PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS MOJOWARNO
Jl. Raya Selorejo No. 12 Kec. Mojowarno Kode Pos 61475
Telp.(0321) 494778
Email : puskesmasmojowarno2016@gmail.com

BERITA ACARA PEMBAHASAN RANCANGAN STANDART PELAYANAN

BLUD PUSKESMAS MOJOWARNO
NOMOR : 476 / 060 / 415.17.31 / 2021

Pada hari ini Rabu tanggal Tiga Belas bulan Januari tahun Dua Ribu Dua
Puluh Satu bertempat di Ruang Pertemuan BLUD Puskesmas Mojowarno telah
dilaksanakan kegiatan pembahasan Rancangan Standart Pelayanan BLUD
Puskesmas Mojowarno tahun 2021
Dalam pembahasan Rancangan Standar Pelayanan BLUD Puskesmas
Mojowarno ini dihadiri oleh unsur-unsur peserta sebagaimana terlampir.
Adapun hasil dari pembahasan Rancangan Standar Pelayanan dimaksud
sebagaiamana dalam lampiran Berita Acara ini untuk selanjutnya dapat
dipergunakan sebagai dasar penetapan Keputusan Kepala BLUD Puskesmas
Mojowarno tentang Standar Pelayanan di BLUD Puskesmas Mojowarno Tahun
2021.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jombang, 13 Januari 2021

KEPALA BLUD PUSKESMAS MOJOWARNO

dr. AINUN ZUBAIDAH,M.KP

NIP. 197707302005012007
 Lampiran : Berita Acara Rancangan Pembahasan
Standart Pelayanan BLUD Puskesmas
MOJOWARNO
Nomo : 476 / 060 / 415.17.31 / 2021

Unsur Peserta :

N NAMA JABATAN TANDA TANGAN

O
1. dr. Ainun Zubaidah,N.KP Kepala BLUD Puskesmas /
Penanggung Jawab Kegiatan
2. dr. SK Wardaningrum Penanggung Jawab Ruang
Pemeriksaan Umum
3. drg. Moch. Didik Hariyono Penanggung Jawab Ruang
Pemeriksaan Kesehatan Gigi
dan Mulut
4. Ithut Mey Eskiel.,Ns. Penanggung Jawab Ruang
Pemeriksaan Lansia
5. Sriwati,S.ST Penanggung Jawab Ruang
Bersalin dan Paska Bersalin
6. Siyati,A.Md.Kep. Penanggung Jawab IGD dan
Rawat Inap
7. Julia Fatmawati,A.Md.Keb Penanggung Jawab Ruang
Pemeriksaan KIA/KB
8. Susilowati,A.Md.Keb Penanggung Jawab Ruang
Pemeriksaan Anak (MTBS) dan
Imunisasi
9. Lilik Khoiriyah,A.Md.Gz. Penanggung Jawab Konsultasi
Gizi
10 Catur Penanggung Jawab Ruang
Hariyanto,A.Md.Kep. P2M
11. Emy Moetrofin,Amd.Kes. Penanggung Jawab Ruang
Pemeriksaan Laboratorium
12. Agus Setiyo,A.Md.Farm. Penanggung Jawab Unit
Farmasi
13 Sulianah. Penanggung Jawab Unit
Ruang Loket dan Pendaftaran

KEPALA BLUD PUSKESMAS MOJOWARNO

dr. AINUN ZUBAIDAH,M.KP

NIP. 197707302005012007