Jombang, ${tanggal_naskah}
Paragraf
pembuka. ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... ....
.......
Badan
surat. ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... ..........
.
Paragraf
penutup. ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... .....
......
${jabatan_pengirim}
Ditandatangani secara elektronik
${ttd_pengirim}
${nama_pengirim}
NIP. ${nip_pengirim}
Lampiran I : Surat ..................
Nomor : ${nomor_naskah}
Tanggal : ${tanggal_naskah}
1. ..................
2. ..................
3. ..................
4. ..................
5. Dst.