BIODATA PESERTA

PELATIHAN DASAR CPNS GOLONGAN II DAN III GELOMBANG VI,

ANGKATAN : 18, 19, 20, 21, 22 DAN 23

DI LPP AGRO NUSANTARA WILAYAH MEDAN

Petunjuk :
*Mohon di tulis dengan huruf CETAK *Beri tanda “ X” (silang) kotak pilihan
Jelas dan Benar *dikembalikan segera kepada PANITIA

1 NAMA :
( lengkap dengan gelar )
2 NIP /NRP :

3 Tempat / Tanggal Lahir :

4 Pangkat / Golongan :

5 Jabatan :

6 Instansi / Daerah Asal / :

Kantor
7 Pendidikan Formal
a SLTA b D3 c S1 d S2

8 Jenis Kelamin a.Laki-Laki b.Perempuan

9 Agama :

10 Status Kawin / Belum Kawin

11 Alamat Kantor
Nomor Telephon
12 Alamat Rumah
Nomor Telephon
13 Hobby :

14 Nama Istri / Suami :

(Lengkap dengan gelar )
15 Informasi Lain -
-

Persyaratan : Chek
list Medan, Februari 2020
1. Surat Penugasan dari Instansi yang bersangkutan ( Asli ) Tanda Tangan
2. Fotocopy SK Perngangkatan CPNS Gol. II atau III yang
telah Dilegalisir ( BKD )
3. Fotocopy Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas
( SPMT ) / Surat Aktif Tugas (Asli Dilegalisir )
4. Surat Keterangan Berbadan Sehat dari ___________________________
Dokter Pemerintah Nip.
5. Menanda tangani Surat Pernyataan kesediaan mematuhi
seluruh peraturan Pelatihan Dasar di atas materai 6000
6. Surat Pernyataan/ijin suami bagi peserta wanita yang usia
kehamilan maksimal 3 (tiga) bulan, di atas materai 6000
7. Map Folio warna : - Peserta Pria : Kuning
- Peserta Wanita : Hijau
8. Khusus Pria agar memangkas rambunya ukuran
atas, samping kiri,kanan,belakang : 0,5 cm
9. Tidak diperkenankan membawa bayi, kendaraan
selama mengikuti diklat
10. Membawa ASKES/BPJS atau Jaminan Asuransi
Kesehatan
 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta Pelatihan

Dasar CPNS Golongan II Gelombang VI, Angkatan ____ Tahun 2020 di LPP Agro
Nusantara Wilayah Medan, Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

N A M A Lengkap : _______________________________________________
NIP : _____________________________________
Jabatan : _______________________________________________
Instansi / Daerah Asal : _______________________________________________

Menyatakan bersedia memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam

penyelenggaraan Pelatihan Dasar CPNS Golongan II Gelombang VI Angkatan ____
Tahun 2020 yang dilaksanakan oleh LPP Agro Nusantara Wilayah Medan
bekerjasama dengan Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia Provinsi Sumatera.
Apabila dikemudian hari ternyata saya ingkar terhadap surat pernyataan kesedian
yang saya buat, maka saya bersedia ditutut secara hukum.

Demikian Surat Pernyataan Kesediaan ini saya perbuat dengan sebenar-benarnya,

tanpa ada paksaan dari pihak siapapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Medan, Februari 2020

Hormat Saya
yang membuat Pernyataan,

Materai 6000

______________________________
NIP.
 TANDA PENDAFTARAN
Saya yang bertanda tanga tangan dibawah ini :
1. NAMA Lengkap : ___________________________________________
2. N I P : ________________________________
3. Tempat / Tgl. Lahir : _______________, ___________________________
4. Pangkat / Golongan : _____________________/ _____________________
5. Jabatan : ___________________________________________
6. Instansi / Daerah Asal : ___________________________________________
7. SK CPNS Nomor : ___________________________________________
8. Nomor Askes : ___________________________________________
Telah mendaftar untuk menjadi Peserta Diklat Prajabatan CPNS Golongan II Gelombang
VI Angkatan ____ Tahun 2020, dan Siap Memenuhi Ketentuan dan Tata Tertib di LPP Agro
Nusantara Wilayah Medan.
Medan, Februai 2020
Peserta YBS Penyelenggara,

Sulaiman, SE
NIK. 418704105
_______________________________
NIP.
 FORMAT SURAT PERNYATAAN MENTOR

(KOP SURAT KANTOR MENTOR)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : (atasan langsung calon peserta pelatihan atau pejabat lain yang ditunjuk)
Nip :
Jabatan :
Instansi :

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya bersedia bertindak selaku MENTOR,

dengan peran sebagaimana terlampir dalam surat Pernyataan ini, yang berlaku selama
pelaksanaan Pelatihan Dasar CPNS Tahun Anggaran 2020 untuk :

Nama : (calon peserta Pelatihan)

Nip :
Jabatan :
Instansi :

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, ...........,.....................2020
Bagian Program yang membuat pernyataan,
PT LPP Ago Nusantara

Miswadi Nama Mentor

Nik. Nip.
 PERAN MENTOR (ATASAN LANGSUNG ATAU PEJABAT YANG DITUNJUK)
PELATIHAN DASAR CALON PNS TAHUN ANGGARAN 2020

I. PERAN MENTOR

Mentor berperan melakukan pembimbingan langsung dengan peserta pelatihan di tempat

kerja.
Dalam melaksanakan perannya sebagai Mentor, atasan langsung atau pejabat lain yang
ditunjuk :
1. Memberikan masukan untuk mempermudah penerapan Aktualisasi peserta pelatihan.
2. Menjadi sumber inspirasi bagi peserta pelatihan dalam penerapan Aktualisasi
peserta pelatihan.
3. Memonitor progress pelaksanaan Aktualisasi peserta pelatihan.
4. Melakukan intervensi peserta mengalami permasalahan dalam melaksanakan
kegiatan-kegiatan selama tahap Aktualisasi.
5. Memberikan persetujuan atas terlaksananya kegiatan Aktualisasi peserta pelatihan.
6. Menghadiri Seminar Evaluasi Rancangan Aktualisasi dan Seminar Evaluasi
Pelaksanaan Aktualisasi ke tempat Pelatihan Dasar Calon PNS.

II. BIAYA MENTOR

Segala biaya akomodasi/perjalanan dinas yang timbul akibat perjalanan dinas

Mentor, di bebankan kepada instansi/OPD asal Mentor atau asal peserta pelatihan
dasar.