BIODATA PESERTA

PELATIHAN DASAR CPNS GOLONGAN II DAN III GELOMBANG V,

ANGKATAN : 12, 13, 14, 15, DAN 16

DI LPP AGRO NUSANTARA WILAYAH MEDAN

Petunjuk :
*Mohon di tulis dengan huruf CETAK *Beri tanda “ X” (silang) kotak pilihan
Jelas dan Benar *dikembalikan segera kepada PANITIA

1 NAMA : DORA YATI MARBUN

( lengkap dengan gelar )
2 NIP /NRP : 199311082019032003

3 Tempat / Tanggal Lahir : MEDAN / 08 NOVEMBER 1993

4 Pangkat / Golongan : PENATA MUDA TK I / III-B

5 Jabatan : DOKTER GIGI AHLI PERTAMA

6 Instansi / Daerah Asal / : UPT PUSKESMAS PANGKALAN SUSU

Kantor
7 Pendidikan Formal X b D3
a SLTA c S1 d S2

8 Jenis Kelamin a.Laki-Laki b.Perempuan X

9 Agama : KRISTEN PROTESTAN

10 Status BELUM KAWIN

11 Alamat Kantor JL. KSATRIA NO. 01 KEL. BUKIT JENGKOL KEC. PANGKALAN
Nomor Telephon SUSU

12 Alamat Rumah JL. MANGAAN VII LK. XVI KEL. MABAR KEC. MEDAN DELI
Nomor Telephon
13 Hobby :

14 Nama Istri / Suami :-

(Lengkap dengan gelar )
15 Informasi Lain -
-

Persyaratan
Medan, :
Januari 2020 Chek
list
1. Surat Penugasan dari Instansi
Tandayang bersangkutan ( Asli )
Tangan
2. Fotocopy SK Pengangkatan CPNS Gol. II atau III yang
telah Dilegalisir ( BKD )
3. Fotocopy Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas
( SPMT ) / Surat Aktif Tugas (Asli Dilegalisir )
___________________________
4. Surat Keterangan
Nip.Berbadan Sehat dari
199311082019032003
Dokter Pemerintah
5. Menanda tangani Surat Pernyataan kesediaan mematuhi
seluruh peraturan Pelatihan Dasar di atas materai 6000
6. Surat Pernyataan/ijin suami bagi peserta wanita yang usia
kehamilan maksimal 3 (tiga) bulan, di atas materai 6000
7. Map Folio warna : - Peserta Pria : Kuning
- Peserta Wanita : Hijau
8. Khusus Pria agar memangkas rambunya ukuran
atas, samping kiri,kanan,belakang : 0,5 cm
9. Tidak diperkenankan membawa bayi, kendaraan
selama mengikuti diklat
10. Membawa ASKES/BPJS atau Jaminan Asuransi
Kesehatan
 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta Pelatihan

Dasar CPNS Golongan II dan III Gelombang V, Angkatan ____ Tahun 2020 di LPP
Agro Nusantara Wilayah Medan, Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

N A M A Lengkap : DORA YATI MARBUN

NIP : 199311082019032003
Jabatan : DOKTER GIGI AHLI PERTAMA
Instansi / Daerah Asal : UPT PUSKESMAS PANGKALAN SUSU

Menyatakan bersedia memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam

penyelenggaraan Pelatihan Dasar CPNS Golongan II dan III Gelombang V
Angkatan ____ Tahun 2020 yang dilaksanakan oleh LPP Agro Nusantara Wilayah
Medan bekerjasama dengan Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia Provinsi
Sumatera. Apabila dikemudian hari ternyata saya ingkar terhadap surat
pernyataan kesedian yang saya buat, maka saya bersedia ditutut secara hukum.

Demikian Surat Pernyataan Kesediaan ini saya perbuat dengan sebenar-benarnya,

tanpa ada paksaan dari pihak siapapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Medan, Januari 2020

Hormat Saya
yang membuat Pernyataan,

Materai 6000

______________________________
NIP. 199311082019032003
 TANDA PENDAFTARAN
Saya yang bertanda tanga tangan dibawah ini :
1. NAMA Lengkap : DORA YATI MARBUN
2. NIP : 199311082019032003
3. Tempat / Tgl. Lahir : MEDAN , 08 NOVEMBER 1993
4. Pangkat / Golongan : PENATA MUDA TK. I / III-B
5. Jabatan : DOKTER GIGI AHLI PERTAMA
6. Instansi / Daerah Asal : UPT PUSKESMAS PANGKALAN SUSU
7. SK CPNS Nomor : ___________________________________________
8. Nomor Askes : ___________________________________________
Telah mendaftar untuk menjadi Peserta Diklat Prajabatan CPNS Golongan II dan III
Gelombang V Angkatan ____ Tahun 2020, dan Siap Memenuhi Ketentuan dan Tata Tertib
di LPP Agro Nusantara Wilayah Medan.
Medan, Januari 2020
Peserta YBS Penyelenggara,

Sulaiman, SE
NIK. 418704105
_______________________________
NIP. 199311082019032003

TANDA PENDAFTARAN
Saya yang bertanda tanga tangan dibawah ini :
1. NAMA Lengkap : ___________________________________________
2. N I P : ________________________________
3. Tempat / Tgl. Lahir : _______________, ___________________________
4. Pangkat / Golongan : _____________________/ _____________________
5. Jabatan : ___________________________________________
6. Instansi / Daerah Asal : ___________________________________________
7. SK CPNS Nomor : ___________________________________________
8. Nomor Askes : ___________________________________________
Telah mendaftar untuk menjadi Peserta Diklat Prajabatan CPNS Golongan II dan III
Gelombang V Angkatan ____ Tahun 2020, dan Siap Memenuhi Ketentuan dan Tata Tertib
di LPP Agro Nusantara Wilayah Medan.
Medan, Januari 2020
Peserta YBS Penyelenggara,

Sulaiman, SE
NIK. 418704105
_______________________________
NIP. 199311082019032003