RAHASIA

DATA CALON KARYAWAN

Untuk diisi oleh Calon Karyawan

Tempelkan
_________________________________ Pasfoto Berwarna
4 x 6 cm
Lowongan / Jabatan yang dilamar

I. DATA PRIBADI

1. Nama Lengkap : Sandiko__________________________

2. Nama Panggilan : Ading____________________________
3. Tempat/Tanggal Lahir (tg/bl/th) Muara Bungo, 23 September 1981___:
4. Jenis Kelamin :  Laki-laki  Perempuan
5. Status Perkawinan :  Menikah sejak (tgl/bln/thn) 18 Juni 2004  Belum
menikah
 Cerai sejak (tgl/bln/thn) _____________  Bertunangan
6. Warganegara : Indonesia_________________________
7. Agama/Kepercayaan :  Islam  Katholik  Kristen  Budha  Hindu
 Kong Hu Cu  Lainnya: ______________________
8. Tinggi/Berat Badan : _________________________________
9. Golongan Darah : A B  AB O
10. NPWP :
11. IDENTITAS DIRI

KOTA BERLAKU
IDENTITAS NOMOR
DIKELUARKAN HINGGA

KTP
1508132908120001 Muara Bungo Seumur Hidup
No./NOPEN
Passport
SIM A
SIM B
SIM C 810927350063 Muara Bungo 23-09-2023

12. Alamat Dalam Kota : Komplek Sapta Marga Rt.04/02 No.42__

Status Tempat Tinggal
Kel.Sungai Pinang._________________
_________________________________ Rumah Pribadi
Rumah Keluarga
_________________________________
Kontrak/Kost/Mess
Kode Pos 
Rumah Dinas
Telepon Rumah : _________________________________
Telepon Kantor : _________________________________
Handphone : 0852-0116-1177____________________
Faximili : _________________________________
Alamat Email : adingsandiko99@gmail.com__________
Nama Bank : Bank Mandiri
Nomor Rekening : 110-00-0748412-1
 13. Alamat luar kota : ________________________________
Status Tempat Tinggal
Rumah Pribadi
Rumah Keluarga
Telepon : ( ) ________________________ Kontrak/Kost/Mess
Rumah Dinas
14. Dalam keadaan darurat yang dapat dihubungi
Nama : Lestari____________________________
Hubungan : Istri_____________________________
Alamat : Komplek Sapta Marga Rt.04/02 No.42 Kel.Sungai Pinang

Telepon : ( ) 0812-7133-9996___________

15. Informasi Jamsostek

Tanggal Masuk (tg/bl/th) : _________________________________
Nomor :
Periode mulai ikut (bl/th) : _________________________________

II. DATA KELUARGA

Tgl/Bln/Thn Pendidikan
Keluarga* Nama Lengkap L/P Pekerjaan
Lahir Terakhir
Lestari P 27-06-1981 SLTA Pedagang
Istri/Suami
Sederajat
Cinta Maharani P 31-07-2005 SD Pelajar
Anak ke 1
Sandiko Putri
Cikal Mahabhakti L 16-03-2010 Belum Tidak Bekerja
Anak ke 2
Sandiko Putra Sekolah
Anak ke 3
Anak ke 4
Anak ke 5
Anak ke 6
 Berilah tanda  pada anak anda yang berusia di bawah 21 tahun dan belum menikah,
maksimum 3 anak

Tgl/Bln/Thn Pendidikan
Keluarga* Nama Lengkap L/P Pekerjaan
Lahir Terakhir
Ayah H. A. Umar Hasan
Ibu Hj. Ismawati
Anak ke 1 Agam Martha Welly 1961
Anak ke 2 Sandi Endang Nata 1963
Anak ke 3 Bambang Hermanto 1965
Anak ke 4 Jumin Martha 1968
Anak ke 5 Hermansyah 1970
Anak ke 6 Jumawan Imanto 1972
Anak ke 7 Amna Rosmala 1975
Anak ke 8 Lamungga Muliyanto 1978
Anak ke 9 Sandiko 1981
Anak ke 10
* Susunan Keluarga Ayah/Ibu dan anak, termasuk anda sendiri
III. JENJANG PENDIDIKAN
Status Tahun
Jenjang Lembaga Gelar Tempat/Kota
Lulus Lulus
SD SD Negeri 286 Bungo Lulus 1989-1994 Bungo
SLTPN SLTPN 4 Muara Bungo Lulus 1994-1997 Bungo
SMUN SMUN 2 Muara Bungo Lulus 1997-1998 Bungo
SMU Bhakti Wasita Rimbo Lulus 1998-2000 Bungo
SMU
Bujang
S1 Universitas Muara Bungo Lulus 2016-2020 S1 Bungo

IV. Kemampuan Berbahasa Asing

N Membaca* Berbicara* Menulis*
Bahasa
o BS B C K BS B C K BS B C K
1. Inggris
2.
3.
4.

V. KEMAMPUAN KOMPUTER
No Pengoperasian Pemrograman*
Software
. Baik Cukup Kurang Baik Cukup Kurang
1. Microsoft Windows
2. Microsoft Word
3. Microsoft Excel
4.
5.
*Khusus untuk software bahasa pemrograman

VI. TRAINING/SEMINAR/KURSUS
No. Tipe Kursus* Topik Penyelenggara Durasi (hari)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
*Tipe kursus misalnya: Komputer, Akuntansi Dasar I, dll.
VII. PENGALAMAN KERJA
Masa Kerja Alasan Berhenti
Perusahaan Posisi/Jabatan*
Mulai Sampai
-Staf Administrasi
Area Palembang
-Kepala Gudang
Area Palembang
PT. Niaga
-Sales Outlet
Swadaya- 2003 2010
Area Palembang
Palembang
-Marketing
Sumbagsel
-Adm. Marketing
Sumbagsel
PT. Revari
2010 2012
Putra Pratama
-Karyawan
PT. Bungo Dani
2015 2020 Kontrak
Mandiri Utama
-Karyawan Tetap

*Posisi, misalnya: Pengawas Lapangan, Humas, Support, Auditor dll.

VIII. PEKERJAAN DIMINATI DI PERUSAHAAN INI

Rangking Jenis Pekerjaan
1.
2.
3.

 Apakah saudara bersedia ditempatkan di mana perusahaan membutuhkan tenaga saudara? (pilih
salah satu)  Ya  Tidak

 Dapat mulai bekerja tanggal: _______________________

IX. AKTIFITAS SOSIAL/NON FORMAL YANG PERNAH DIIKUTI

 Pernahkah saudara menjadi juara (Olahraga / Pendidikan / Kesenian) atau mendapatkan

penghargaan? Jika pernah, sebutkan!
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Organisasi-Organisasi di Dalam/Luar Sekolah / Keanggotaan Profesional yang Pernah Diikuti
No. Organisasi/Perkumpulan Jabatan yang Dipegang Periode (Tahun)
s/d
s/d
s/d
s/d
s/d

X. LAIN-LAIN

 Sebutkan nama Pejabat di perusahaan ini yang mengenal saudara!

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
  Sebutkan nama Karyawan di perusahaan ini yang ada pertalian keluarga dengan saudara!
Nama _________________ Hubungan________________ PT/Jabatan ___________________
Nama _________________ Hubungan________________ PT/Jabatan ___________________

 Apakah saudara pernah masuk rumah sakit atau menderita sakit yang lama sembuh?
Bila “Ya”, sakit apa dan berapa lama?
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

 Apakah saudara pernah mengikuti seleksi di perusahaan ini?

Bila “Ya”, kapan dan dimana serta seleksi apa (wawancara/psikotes)?

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

 Referensi di Luar Perusahaan dan Bukan Bekas Atasan (minimal 2 orang)

No
Nama Jabatan Alamat Telepon
.

 Apakah anda keberatan kalau kami menghubungi bekas atasan anda?

Jika “Tidak”, mohon diisi referensi saudara:

No. Nama Jabatan Alamat Telepon

Dengan ini saya menyatakan bahwa semua informasi yang ditulis di sini adalah yang sebenarnya. Setiap
kesalahan / penyimpangan informasi tersebut dapat menjadi dasar keputusan untuk menolak lamaran
saya dan bila saya telah diterima bekerja, saya bersedia untuk segera diberhentikan TANPA ganti rugi
apapun dan juga bersedia DITUNTUT sesuai dengan hukum / Undang-Undang yang berlaku.

_____________, _____________________
Kota Tanggal

__________________________________
Nama Jelas

Diisi oleh HRD

Data ini telah diinput dalam
Data ini telah diperiksa
database
Tanggal : ___________________
Tanggal : ___________________
Oleh : ___________________
Oleh : ___________________
TTD
TTD

___________________
___________________