Nama Lengkap
Nama Panggilan
Tempat, Tgl Lahir
Status Pernikahan foto
*) Jml anak (jika sudah menikah) :
No. KTP : AGAMA :
Alamat KTP
RT/RW Kel._______________
Kec. Kota ________________
Telp rmh._____________ HP & WA.__________________
Tinggal bersama a. orang tua b. saudara ortu c.kost d. Lainnya : ______________
Pendidikan Terakhir
Nama Sekolah Jenjang Jurusan Tahun Nilai /IPK
SMA / D3 / S1 / S2 s/d
Data Tambahan
Sebutkan kelebihan dan kekurangan Anda
Berapa gaji minimal yang Anda inginkan? Fasilitas apa yang Anda harapkan?
Apakah Anda pernah menderita sakit yang perlu perhatian serius/tergolong sakit keras?
Ya/Tidak Jika ya, sakit apa & berapa lama?
Apakah Anda pernah dirawat di Rumah Sakit?
Ya/Tidak Jika ya, sakit apa & berapa lama?
Saudara yang tidak serumah yang bisa di hubungi pada saat keadaan darurat
Nama Telepon Alamat Hubungan
……………., …...………. 20
_________________________