PT. SURYARAYA RUBBERINDO INDUSTRIES CM-503-0003 | Rev.

2 | 01 April 2018 | Hal 1 / 4

Manufacturer Of Motorcylce Tires & Tubes
Office & Factory : Jl. Raya Narogong Km. 23,852
Cileungsi - Bogor Phone : ( 021 ) 823 0555, Fax : ( 021 ) 823 0053
SMU / SMK

FORMULIR LAMARAN KERJA

No. Tes :_________

Pas Photo
2x3
ISILAH DENGAN HURUF CETAK !

A. IDENTITAS
Nama lengkap / panggilan : /
No. KTP / SIM :
Tempat & tgl. lahir : Usia :
Agama :
Kewarganegaraan :
Alamat lengkap sesuai KTP : Alamat tinggal sekarang :

No. HP : ________________________________ No. HP : _________________________________

Email : ________________________________ Email : _________________________________
FB ( ) : ________________________________ FB ( ) : _________________________________

B. RIWAYAT PENDIDIKAN SEJAK SD

1. Pendidikan formal
Nama Sekolah Jurusan Tempat s/d Keterangan
SD
SLTP
SLTA
Dip/S1

2. Pendidikan non formal

Nama Kursus / Training Tempat s/d Keterangan
1
2
3

3. Apa yang menyebabkan Saudara memilih jurusan/bagian tersebut ?

.....................................................................................................................

4. Siapa yang selama ini membiayai pendidikan Saudara ? …………………………………………………………………

C. KELUARGA & LINGKUNGAN

1. Status Pernikahan : Belum Nikah/Lajang Nikah : Tgl ________________

Bercerai : Tgl ________________

2. Susunan keluarga ( istri/suami dan anak-anak )
Nama L/P Tmp./Tgl. Lahir Pendidikan Pekerjaan
Istri/Suami
Anak 1
Anak 2
Anak 3
hal 1 dari 3
 CM-503-0003 | Rev. 2 | 01 April 2018 | Hal 2 / 4

3. Susunan keluarga ( Ayah, Ibu dan Saudara sekandung, termasuk Saudara ).

Nama L/P Tmp./Tgl. Lahir Pendidikan Pekerjaan
Ayah
Ibu
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4
Anak 5
Anak 6
Anak 7
Anak 8
Anak 9
Anak 10

4. Apakah Saudara mempunyai tanggungan selain anak, istri Saudara ? Ya, Sebutkan besarnya ! Tidak
.................................................................................................................................................…
.................................................................................................................................................…

5. Orang yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat ( tidak serumah ).

No. Nama Hubungan Alamat Telp /HP

D. RIWAYAT PEKERJAAN

No. Nama Perusahaan … s/d … Jabatan Gaji Alasan Pindah

E. MINAT DAN KONSEP PRIBADI

1. Faktor - faktor apakah yang mendorong Saudara ingin bekerja ?

.................................................................................................................................................…
.................................................................................................................................................…

2. Mengapa Saudara ingin bekerja di Perusahaan kami ?

.................................................................................................................................................…
.................................................................................................................................................…

3. Apa yang Saudara ketahui mengenai Perusahaan kami ?

.................................................................................................................................................…
.................................................................................................................................................…

4. Berapa gaji minimal yang Saudara inginkan ?

Kantor Pabrik Lapangan Laboratorium

5. a. Lingkungan pekerjaan yang disenangi ?
Kantor Pabrik Lapangan Laboratorium
b. Lingkungan pekerjaan yang tidak disenangi ?

hal 2 dari 3
 CM-503-0003 | Rev. 2 | 01 April 2018 | Hal 3 / 4

6. Apa cita - cita hidup Saudara ?

.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................

7. Rencana Saudara untuk mencapai cita - cita tersebut ?

.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................

F. AKTIVITAS SOSIAL

1. Sebutkan nama kenalan Saudara di Perusahaan kami !

.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
2. Sebutkan referensi Saudara di luar Perusahaan kami !
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
3. Apakah hobi / kegemaran Saudara ?
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
4. Bagaimana cara Saudara mengisi waktu luang Saudara ?
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................

G. LAIN - LAIN
1. Riwayat Perawatan yang pernah diterima : Rawat Inap/Opname :Sakit______________,_____ (Hari)
Lain – Lain :___________,____(Hari)
2. Riwayat Penyakit yang pernah diderita :
Asma DBD TBC Typus Alergi Makanan Alergi Kulit Lain-Lain : ___________

Diisi dengan sesungguhnya. Apabila dikemudian hari ternyata ada hal

hal yang bertentangan, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan -
hukum yang berlaku dan lamaran ini dapat dibatalkan.
Ukuran Baju : .................. , ................................20 ..
Ukuran Celana :
Ukuran Sepatu :
Tinggi Badan :

Berat Badan :
( ................................. )
 CM-503-0003 | Rev. 2 | 01 April 2018 | Hal 4 / 4

SURAT PERNYATAAN TIDAK DIPUNGUT BIAYA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

No. KTP : …...................................................................................................................................................

Nama Lengkap : …...................................................................................................................................................

TTL : …...................................................................................................................................................

Alamat : …...................................................................................................................................................

No. HP : …...................................................................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak dikenakan biaya apapun dalam hal :
1. Proses Administrasi (melamar pekerjaan) di PT. Suryaraya Rubberindo Industries
2. Proses seleksi Psikotest
3. Proses seleksi Interview
4. Proses Medical Check Up
5. Proses Training Introduction
6. Proses OJT / MT
Selama bekerja di PT. Suryaraya Rubberindo Industries sebagai karyawan kontrak.

Dan jika dikemudian hari saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya siap menerima sanksi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku di perusahaan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam kondisi sadar dan tanpa paksaan
dari pihak manapun.

Bogor, …………….......20...
Hormat Saya,

(.................................)