FORMULIR LAMARAN KERJA

APPLICATION FORM
4x6

JABATAN/POSISI YANG DILAMAR :.................................... ....

I. IDENTITAS

Nama Lengkap : .wina yulantri .

Nama Panggilan : . Wina

Tempat/Tanggal Lahir : .sukaraja,30 juli 1997 mur : .26 tahun

Alamat Tempat Tinggal Asal : .Desa padang binjai kec. Tetap kab. Kaur prov. Bengkulu

:..................................................

:..................................................

Alamat Domisili (Sekarang) : Jalan Kampung Cibeber No.121, RT.1/RW.6, Simpangan,

Cikarang Utara, kab bekasi 17836

:.

No. KTP/SIM : 1704127007970001

Agama : .Islam Jenis Kelamin : P

Email : wyulantri@gmail.com

No. Telepon Pribadi : .082175387326

No. Telp. Rumah/Kantor :..................................................

No. Rekening (BCA) :..................................................

Hobi : olahraga

Golongan Darah :A

Tinggi Badan/Berat Badan : 155. cm 60kg

Akun Media Sosial : .Wina Yulantri.(FB/IG/Twitter/Others)

1
 FORMULIR LAMARAN KERJA
APPLICATION FORM

II. STRUKTUR KELUARGA

Anda anak nomor ................ dari ................ bersaudara.

Nama Jenis Usia Pendidikan Pekerjaan No. Telp

Kelamin
Ayah Lk2 56 S1 swasta 082182851144
Tarmizi
..........................
Ibu perempua 54 SMA - -
n
..........alm Emi
sumiati...............
.
Saudara (1) lk2 33 S1 swasta
Heka esta
junevan
..........................
Saudara (2)

..........................
Saudara (3)

..........................
Lain-lain
..........................

INFORMASI KELUARGA

Status Perkawinan :................................................

Nama Jenis Kelamin Usia No Telp Pekerjaan

Suami/Istri

.............................
Anak (1)

............................
Anak (2)

............................
Anak (3)

............................

2
 FORMULIR LAMARAN KERJA
APPLICATION FORM

III. PENDIDIKAN

Pendidikan Formal Nama Institusi Jurusan Alamat Tahun Pendidikan

Dari Sampai
SMA/SMK Sma n 1 kaur ipa bengkulu 2012 2015

D3/S1/S2/S3 universitas ngudi S1 farmasi ungaran jawa 2018 2020

waluyo tengah

istn Jakarta Apoteker jakarta 2022 2023

..profesi
apoteker....

Pendidikan non formal/kursus/training/seminar Bulan/Tahun Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.

IV. KETERAMPILAN

Bahasa Tingkat Penguasaan (Sangat Catatan

Baik/Baik/Cukup/Kurang)
1.
2.
3.

Komputer Tingkat Penguasaan (Sangat Catatan

Baik/Baik/Cukup/Kurang)
Ms word baik
Excel baik
Power point baik

Pengalaman Organisasi Jabatan Event

1.
2.
3.

3
 FORMULIR LAMARAN KERJA
APPLICATION FORM

V. RIWAYAT PEKERJAAN

Note: dimulai dari pekerjaan terakhir

1. Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan puskesmas muara nasal

No. Telepon

Jabatan Terakhir asisten apoteker

Total Gaji 1000.0000

Periode Kerja (bulan tahun s/d januari 2021 - des 2021

bulan tahun)
Atasan Langsung

No. Telepon
Alasan Resign:
melanjutkan pendidikan

2. Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan
No. Telepon

Jabatan Terakhir

Total Gaji

Periode Kerja (bulan tahun s/d

bulan tahun)
Atasan Langsung

No. Telepon

Alasan Resign:

3. Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan
No. Telepon

Jabatan Terakhir

Total Gaji

Periode Kerja (bulan tahun s/d

bulan tahun)

4
 FORMULIR LAMARAN KERJA
APPLICATION FORM
Atasan Langsung

No. Telepon

Alasan Resign:

Uraian tugas dan tanggung jawab di perusahaan Struktur perusahaan sekarang/terakhir

sekarang/terakhir
Melakukan pelayanan kefarmasian

VI. KONTAK DARURAT (AYAH/IBU/SUAMI/ISTRI/ANAK)

Nama Hubungan No HP Alamat

1.

2.

VII. KETERANGAN TAMBAHAN

1) Bersediakah anda ditempatkan pada posisi lain/bukan pada yang dilamar?

Ya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2) Jenis pekerjaan apa yang anda sukai?
Kantor (Office)
3) Bersediakah anda ditemparkan diluar kota/pulau?
Ya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4) Apakah anda sedang menderita penyakit yang memerlukan perhatian khusus dari lingkungan
sekitar anda?
Tidak, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5) Apakah anda pernah menderita penyakit keras/opname di rumah sakit? Sebutkan jika ada.
Tidak, Alasan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5
 FORMULIR LAMARAN KERJA
APPLICATION FORM
6) Pernahkan anda tersangkut dalam perkara Pidana/Perdata? (kalau pernah sebutkan)
Tidak, Alasan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7) Rumah yang anda tempati
Kontrak/Kost
Note : lingkari pada pilihan anda
8) Apakah saat ini ada yang menjadi tanggungan anda didalam keluarga?
Tidak, Alasan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9) Darimana anda mengetahui lowongan perusahaan ini? Telegram
...............................................................................
10) Apakah ada orang yang anda kenal di perusahaan kami? Tidak ada
...............................................................................
11) Bila diterima, berapa gaji dan fasilitas yang anda harapkan? 2000.000 - 2.500.000
...............................................................................
12) Bila diterima, kapan anda siap mulai bekerja? Secepatnua
...............................................................................
13) Apakah anda bersedia mengundurkan diri secara sukarela? (apabila ada keterangan/dokumen
yang anda serahkan/lampirkan pada waktu melamar kerja ternyata dikemudian hari palsu/tidak
benar) ya
...............................................................................
14) Menurut anda apa kelebihan dan kekurangan pada diri anda? Sebutkan masing-masing 5 poin.
Kelebihan :
a. disiplin
b. . Bekerja keras. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
........
c. .Bertanggung jawab. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
d. .jujur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.
e. ingin belajar hal yang baru. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...................

Kekurangan :

a. .Pemalu kalau masih baru

kenal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
b. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
c. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
d. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
e. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

BACALAH PERNYATAAN INI DENGAN TELITI

PERNYATAAN
Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data-data yang tertulis tersebut pada
halaman dimuka adalah benar adanya dan saya tidak keberatan apabila perusahaan mencari

6
 FORMULIR LAMARAN KERJA
APPLICATION FORM
keterangan atau menghubungi orang-orang yang saya jadikan rekomendasi sehubungan
dengan data lamaran kerja yang saya berikan kepada Perusahaan. Dan saya tidak akan
menuntut balik kepada perusahaan ataupun orang-orang yang telah merekomendasikan saya,
apabila dikemudian hari ternyata data yang saya berikan ke perusahaan tidak sesuai
kebenarannya.

Hari / Tanggal : kamis , 27 juli 2023

Tanda Tangan pelamar/Yang Menyatakan

…………………………………………………………………