Form 001/PROS-MFP-MLK3-022

Revisi 0

FORMULIR DATA KARYAWAN FOTO

a. Isilah dengan huruf cetak

b. Beri tanda silang (X) pada jawaban untuk pertanyaan pilihan

I. IDENTITAS DIRI
1. Nama Lengkap :
2. Tempat / tanggal lahir :
3. Jenis Kelamin : L / P
4. Alamat :

Kode Pos Telp

5. Agama/Kepercayaan :
6. Status Pernikahan :
7. Jabatan saat ini :
8. Pangkat dan golongan :
9. Perusahaan/cabang/site :
10. Nama atasan langsung :
11. Jabatan atasan langsung :

II. LINGKUNGAN KELUARGA

1. Susunan keluarga (istri/suami dan anak-anak)
Nama L/P Tempat/Tgl Lahir Pendidikan Pekerjaan
Istri
Anak 1
Anak 2
Anak 3

2. Susunan keluarga (ayah, ibu dan saudara kandung, termasuk anda)

Nama L/P Tempat/Tgl Lahir Pendidikan Pekerjaan
Ayah
Ibu
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4
Anak 5

III. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Pendidikan Formal
NAMA SEKOLAH JURUSAN TEMPAT THN LULUS KETERANGAN
SLTP
SLTA
AKADEMI
UNIV/INST
MASTER

2. Pendidikan Informal (Kursus atau Training)

No JENIS KURSUS/TRAINING TEMPAT THN KETERANGAN

Page1/
 1.
2.
3.
4.
5.

IV. RIWAYAT PEKERJAAN

Uraikan dengan singkat pekerjaan Anda selama ini
No JABATAN .... s/d .... PERUSAHAAN BAGIAN/DEPT
1.
2.
3.
4.
5.
Uraikan tugas untuk 2 posisi terakhir pekerjaan di atas

V. DATA PEKERJAAN
1. Berapa orang jumlah bawahan langsung Anda di jabatan sekarang? Apakah jabatan mereka?

2. Gambarkan struktur organisasi tempat Anda bekerja dan dimana posisi jabatan Anda.

* anda

3. Apa tugas dan tanggungjawab Anda pada jabatan sekarang?

VI. KONDISI KERJA

1. Apakah penghasilan yang Anda terima saat ini sesuai dengan pekerjaan yang Anda lakukan?
Jelaskan pendapat anda ? Cukup Kurang

2. Adakah jaminan-jaminan lain yang belum diberikan oleh perusahaan yang Anda anggap penting
untuk diberikan ? Jelaskan pendapat Anda.
Ada Tidak ada

3. Bagaimanakah kondisi kerja Anda ( tempat, suasana, tugas ) saat ini ?.

Page2/
 Cukup baik Perlu perbaikan
Ceritakan kondisi yang Anda maksudkan, serta usulan perbaikan yang Anda anggap perlu
dilakukan.

4. Bagaimana penilaian karya yang diberikan perusahaan terhadap hasil kerja Anda selama ini ?
Jelaskan Cukup sesuai Kurang Tidak pernah

5. Ada beberapa aspek/situasi/kondisi yang membuat Anda dapat optimal dalam bekerja .
Jelaskan aspek apa saja yang dapat mendukung Anda untuk bekerja secara optimal.

6. Kemukakan pendapat Anda bila masih ada hal-hal lain yang harus dilakukan perusahaan untuk
perbaikan kondisi kerja demi peningkatan produktivitas kerja ?

VII. MINAT DAN HARAPAN

1. Apakah yang Anda sukai dari pekerjaan Anda sekarang ? (kondisi, tugas-tugas, dsb)
Mengapa ?

2. Apa yang paling tidak disukai dari pekerjaan/jabatan Anda sekarang (kondisi, tugas,dsb)?
Mengapa ?

3. Pekerjaan apa yang sesuai dengan minat Anda ?

4. Apa yang ingin Anda tekuni dalam karir Anda? Mengapa? Dan apa yang menjadi target jabatan Anda di
masa mendatang. Apa yang akan Anda lakukan untuk mendukung aspirasi Anda tsb?

5. Sebutkan area pengembangan diri yang ingin Anda prioritaskan dalam 3 bulan ke depan. Jelaskan jawaban Anda.

Page3/
 6. Berikan contoh pengalaman Anda dalam pekerjaan :
Pengalaman yang memuaskan Pengalaman yang tidak memuaskan

Faktor yang berpengaruh : Faktor yang berpengaruh :

VIII. INDIVIDUAL DEVELOPMENT

1. Hal-hal pribadi apakah yang menjadi kekuatan pribadi (strong point) Anda ? Jelaskan apakah pengaruhnya
terhadap karir Anda setahun terakhir.

2. Hal-hal pribadi apa yang masih perlu diperbaiki pada diri pribadi Anda? Jelaskan apakah pengaruhnya
terhadap karir Anda setahun terakhir.

3. Apakah Anda pernah mengikuti evaluasi psikologis / assessment kompetensi? Ya / Tidak (coret yang tidak perlu)
Waktu pelaksanaan :
Tempat pelaksanaan :
Tujuan evaluasi / assesment :

................, ........................ 20.......

(............................................)

Page4/