DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT KEPUTUSAN BERSAMA

PENYULUH KELUARGA BERENCANA PERTAMA KEPALA BADAN KOORDINASI

KELUARGA BERENCANA NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 280/HK.007/B.2/2004
NOMOR : 34 TAHUN 2004
TANGGAL : 3 September 2004

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN PENYULUH KELUARGA BERENCANA PERTAMA
NOMOR :

Masa penilaian tanggal 1 Juli 2012 s/d 31 Desember 2012

N
KETERANGAN PERORANGAN
o
1 Nama : IWAN RUWANI, S.Sos
2 NIP : 19860505 201001 1 020
3 Nomor Seri KARPEG :
4 Tempat dan tanggal lahir : Amuntai, 5 Mei 1986
5 Jenis Kelamin : Laki-laki
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : Sarjana (S1)
7 Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Muda ( III/a )
8 Jabatan : Penyuluh KB Pertama
Lama :
9 Masa Kerja Golongan
Baru : 3 tahun 00 bulan
:Badan Pemberdayaan Perempuan, Perlindungan
10 Unit Kerja
Anak dan Keluarga Berencana Kab. Balangan

SATUAN ANGKA KREDIT MENURUT

ANGKA
No UNSUR YANG DINILAI HASIL
KREDIT INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
(Tiap) LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
II KEGIATAN PENYULUHAN KB P
NASIONAL

Menyusun rencana pendataan dan

pemetaan wilayah kerja tingkat
1
a. Desa/Kelurahan Rencana 0,016 6 0,096
b. Kecamatan Rencana 0,040 1 0,040

2 Melaksanakan pendataan KB :
a. Melakukan pendataan KB Laporan 0,108 24 2,592
b. Mengolah data wilayah
Laporan 0,016 6 0,096
Desa/kelurahan
c. Mengolah data wilayah
Laporan 0,150 1 0,150
Kecamatan
d. Verifikasi / validasi data Laporan 0,150 6 0,900
e. Interpretasi & Analisa Data Naskah 0,300
f. Merancang Instrumen Instrum 0,300
g. Menyusun Pedoman Naskah 0,360
h. Penyajian hasil pengolahan
Laporan 0,040 6 0,24
data Desa/Kelurahan
i. Penyajian hasil analisis data
Naskah 0,180
Kecamatan
Membuat peta wilayah kerja hasil
3 Peta 0,080
pendataan
Membuat laporan pendataan di
4 Laporan 0,030 6 0,180
wilayah kerja
Melakukan sosialisasi hasil
pendataan tingkat :
5
a. Desa / Kelurahan Laporan 0,030 6 0,180
b. Kecamatan Laporan 0,060 1 0,060
Menyiapkan pendataan IMP dan
6 ORNOP
a. Membuat rencana kerja
tingkat :
Rencana 0,016
1. Desa / Kelurahan
Rencana 0,040
2. Kecamatan
b. Memberikan pembekalan
kepada kader, masyarakat,
tokoh formal/informal tingkat :
1. Desa / Kelurahan Laporan 0,030
2. Kecamatan Laporan 0,060
3. Kabupaten Laporan 0,120
 Melakukan pendekatan kepada
IMP dan ORNOP tingkat :
7 a. Desa / Kelurahan Institusi 0,020
b. Kecamatan Institusi 0,040
c. Kabupaten Lap/Inst 0,060
Membuat peta pendataan IMP dan
ORNOP tingkat :
8
a. Desa / Kelurahan Peta 0,012
b. Kecamatan Peta 0,016
9 Membuat penomoran IMP Laporan 0,006
Mengevaluasi pencapaian KB
tingkat
10
a. Desa / Kelurahan Laporan 0,060 60 3,60
b. Kecamatan Laporan 0,120 - -
Menyusun isi pesan KB Nasional
untuk tingkat Kecamatan :
11
a. Bahan advokasi Naskah 0,060 - -
b. Bahan KIE Naskah 0,060 6 0,360
Menyusun rencana operasional
bulanan KB tingkat :
12
a. Desa / Kelurahan Rencana 0,016 36 0,576
b. Kecamatan Rencana 0,030 6 0,18
Melakukan KIE KB Nasional
kepada masyarakat secara :
13
a. Perorangan Laporan 0,006 80 0,480
b. Kelompok Laporan 0,030 36 1,08
Menjadi tim lomba KB Nasional
tingkat :
a. Desa/Kelurahan Laporan 0,048
b. Kecamatan Laporan 0,180

Menjadi tim penilai setiap jenis

14 lomba KB Nasional tingkat Laporan 0,080
a. Kecamatan Laporan 0,240
b. Kabupaten
Melakukan fasilitasi kepada
a. Kader
Laporan 0,009 36 0,324
15 b. Kelompok KB/KS
Laporan 0,012 - -
c. Sub PPKBD
Laporan 0,030 36 1,08
d. PPKBD
Laporan 0,030 36 1,08
Melakukan fasilitasi kemitraan
instansi pemerintah dan non
pemerintah tingkat
16
a. Desa/Kelurahan Laporan 0,030
b. Kecamatan Laporan 0,060
c. Kabupaten Laporan 0,060
Menyusun materi Rakor/Raker
KB tingkat
17 a. Desa/Kelurahan Naskah 0,040
b. Kecamatan Naskah 0,080
c. Kabupaten Naskah 0,120
Memfasilitasi terlaksananya
18 LSOM 0,180
pelayanan KB oleh LSOM
Mengembangkan Media KIE KB
19 Nasional dalam bentuk
a. Video Video 0,900
b. Lagu Lagu 0,450
c. Sandiwara Sandiwra 0,900
d. Poster Poster 0,160
e. Spanduk Spanduk 0,020
f. Umbul-umbul Umbul 0,020
g. Leaflet Lembar 0,240
h. Media sederhana Media 0,120
i. Asesoris Unit 0120
j. Audio Audio 0,270
k. Neon Sign Unit 0,240
l. CD CD 0,450
m. Banner Unit 0,060
n. Film Film 1,800
Melakukan KIE KB melalui
20 a. Surat Kabar/majalah Naskah 0,060
b. Radio Laporan 0,060
Melakukan penyuluhan massa
21 Laporan 0,080
tentang KB Nasional
Mendesain pameran KB
22 Nasional dengan menyiapkan Naskah 0,300
materi pameran
Melakukan fasilitasi kepada
23 Laporan 0,060
POKTAN
Menjadi peserta pada
24 Rakor/Rakernas KB Nasional Laporan 0,360
tingkat Nasional
Membentuk institusi masyarakat Institusi/
25 0,480
pedesaan/POKTAN POKTAN
Mengembangkan institusi Institusi/
26 0,360 2 0,720
masyarakat pedesaan/POKTAN POKTAN

JUMLAH KEGIATAN PENYULUHAN KB NASIONAL 14,014

 SATUAN ANGKA KREDIT MENURUT
ANGKA
No UNSUR YANG DINILAI HASIL
KREDIT INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
(Tiap) LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
III KEGIATAN PELAYANAN KB
1 Memberikan pembekalan dan
informasi kepada :
a. Kader Laporan 0,030 36 1,08
b. Masyarakat Laporan 0,080 6 0,48
c. Tokoh Formal Laporan 0,080 6 0,48

Menyiapkan sarana dan prasarana Unit

2 0,030
pelayanan KB kepada kader Pelayanan
Membimbing kegiatan
3 Laporan 0,030 6 0,18
pendewasaan usia perkawinan
Mengidentifikasi sasaran,
menganalisis dan menyusun
rencana kebutuhan alat
4 kontrasepsi di tingkat
a. Desa/Kelurahan Laporan 0,120 6 0,72
b. Kecamatan Laporan 0,030 - -
c. Kabupaten Laporan 0,060 - -
Menyalurkan alat kontrasepsi ke
tingkat
5
a. Desa/Kelurahan Laporan 0,009 36 0,324
b. Kecamatan Laporan 0,024 6 0,144
Mengumpulkan data pelayanan
6 Laporan 0,009 6 0,054
KB di Klinik
7 Mendapatkan akseptor KB orang 0,012 75 0,900
Menjadi peserta dalam pelayanan
Tim KB Keliling/Posyandu :
a.Menyiapkan sarana dan
8 Unit 0,012 36 0,432
prasarana pelayanan
b.Membuat laporan hasil
Laporan 0,008 - -
pelayanan
Mengidentifikasi dan menseleksi
calon penerima bantuan
9 Orang 0,240
pelayanan terpadu di tingkat
Desa/Kelurahan
Melakukan pelayanan KB pada
10 Laporan 0,080
momentum strategis
Menyusun laporan pelayanan
11 Laporan 0,006
terpadu (Bina Keluarga, UPPKS)
Melakukan pelayanan dan
12 pendampingan kegiatan terpadu Laporan 0,012
(Bina keluarga, UPPKS)
Melakukan pengembangan
13 wawasan pelayanan terpadu (Bina Konsep 0,060
Keluarga, UPPKS)
Memberikan orientasi ketrampilan
14 Laporan 0,240
kader IMP/POKTAN
15 Melakukan pra konseling KB Keluarga 0,020 75 1,5
16 Melakukan konseling KB Keluarga 0,040 75 3
Membuat umpan balik hasil
17 analisis pelayanan KB tingkat Laporan 0,040
Kabupaten/Kota
Mengembangkan model
18 Model 0,600
pelayanan KB Nasional
JUMLAH KEGIATAN PELAYANAN KB 9,294
 SATUAN ANGKA KREDIT MENURUT
ANGKA
No UNSUR YANG DINILAI HASIL
KREDIT INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
(Tiap) LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
V PENUNJANG TUGAS KB

A Pengajar/pelatih yang
berkaitan dengan bidang
penyuluhan KB Nasional dan Setiap 2
pelayanan KB jam
Mengajar/melatih pada pendidikan pelajaran 0,040
dan pelatihan pegawai
B
Peran serta dalam
seminar/lokakarya dalam
bidang penyuluhan KB
Nasional dan pelayanan KB
Mengikuti seminar/ lokakarya
1 setiap kali sebagai :
Setiap
a. Pemrasaran 3
kali
b. Pembahas/
Setiap
moderator/ 2
kali
narasumber
Setiap
c. Peserta 1
kali
Mengikuti/berperan serta
2 sebagai delegasi ilmiah sebagai
Setiap
a. Ketua 1,5
kali
Setiap
b. Anggota 1
kali
C Keanggotaan dalam
organisasi profesi

Menjadi anggota dalam organisasi

profesi sebagai :

Setiap
a. Pengurus 1
tahun
Setiap
b. Anggota 0,50
tahun
D Keanggotaan/kepengurusan
kelembagaan masyarakat
Menjadi anggota/pengurus BPMD, Setiap
0,25
koperasi, dll tahun
E Pelaksanaan kegiatan
kemasyarakatan
1. Melaksanakan kegiatan
Setiap
penanggulangan bencana 0,35
tugas
alam
2. Memfasilitasi orang jompo,
Setiap
kesejahteraan wanita dan 0,35
tahun
anak
F Pembinaan generasi muda
Membina generasi muda dalam Setiap
0,25
pramuka, karang taruna tahun
G Keanggotaan dalam Tim
Penilai Jabatan Fungsional
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan
Fungsional
Setiap
1. Ketua/Wakil Ketua 1
tahun
Setiap
2. Anggota
tahun
0,50
 SATUAN ANGKA KREDIT MENURUT
ANGKA
No UNSUR YANG DINILAI HASIL
KREDIT INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
(Tiap) LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
V PENUNJANG TUGAS KB

H Perolehan gelar kesarjaaan

lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang
tidak sesuai dalam bidang
tugasnya
Setiap
a. Doktor ( S3 ) 15
ijazah/gelar
Setiap
b. Pasca Sarjana ( S2 ) 10
ijazah/gelar
Setiap
c. Sarjana / D.IV 5
ijazah/gelar
I Perolehan piagam
penghargaan
Penghargaan/tanda jasa
1
Satya Lancana karya Satya :
Setiap
a. 30 tahun lebih: 3
penghargaan
Setiap
b. 20 tahun lebih 2
penghargaan
Setiap
b. 10 tahun 1
penghargaan
Memperoleh gelar
2 Setiap gelar 15
kehormatan akademis
Penghargaan dari pemerintah
atas prestasi kerjanya, tingkat
3 a. Nasional/Inter. Copy
6
b. Propinsi Penghargaan 3
c. Kabupaten/Kota 2
Wilayah binaan Penyuluh KB
mendapatkan penghargaan,
Tingkat :
4
a. Nasonal/Inter. Copy 4
b. Propinsi Penghargaan 3
c. Kabupaten/Kota 2
JUMLAH UNSUR PENUNJANG TUGAS PKB
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 23,303

LAMPIRAN USUL/BAHAN YANG DINILAI

1
2
3 Balangan.,Tanggal Maret 2013
Pejabat Pengusul

IWAN RUWANI, S.Sos

NIP. 19860505 201001 1 020
Catatan Tim Penilai
…………,Tanggal…………………………
Ketua Tim Penilai

NIP.
Catatan Pejabat
…………,Tanggal…………………………
Pejabat Penilai

NIP.