COP

CAWANGAN

BORANG PERMOHONAN BANTUAN ZAKAT BANK RAKYAT

JENIS BANTUAN : (Satu Borang Untuk Satu Permohonan Sahaja)

Bantuan Sara Hidup Bantuan Membaiki/Membina Rumah Bantuan Perubatan Am

Bantuan Menyelesaikan Hutang Bantuan Am Pelajaran IPT

1. MAKLUMAT PEMOHON / KETUA KELUARGA

No. K/Pengenalan No. Passport / Tentera / Polis :

Nama

Alamat

Status Kediaman Sendiri Sewa Tumpang Pembiayaan Bank Lain-lain. Nyatakan : ..…………………………………………...

Kereta 1.6 cc dan keatas 1.5 cc dan kebawah Bilangan Anak & IPT Sek Men Sek Rendah Pra
Jenis Pendidikan Sekolah

No. Telefon No.Telefon

(Rumah) (Bimbit) :

Tarikh Lahir Umur Taraf Perkahwinan Bujang Berkahwin Janda Duda

Tempat Lahir Kewarganegaraan : Malaysia Lain-lain (Negara) : …………………...

Keadaan Fizikal Sihat Sakit* OKU* Nyatakan : ………………………………………………………………………………..….

2. MAKLUMAT PEKERJAAN / PENDAPATAN PEMOHON

Pekerjaan

Jenis Pekerjaan Kerajaan/Badan Berkanun Swasta Kerja Sendiri (Nyatakan) ………………………………… Tidak Bekerja

Nama Majikan /
Premis Perniagaan

Pekerjaan Pasangan

Jenis Pekerjaan Kerajaan/Badan Berkanun Swasta Kerja Sendiri (Nyatakan) ………………………………… Tidak Bekerja

Pendapatan Suami Pendapatan Isteri Lain-Lain Pendapatan

(Agensi & Jumlah)
 3. MAKLUMAT PENGAJIAN (Sila isi ruang ini bagi pemohonan Bantuan Persekolahan / Institusi Pengajian Tinggi SAHAJA)

Nama Pelajar

No. K/Pengenalan No. Telefon

Nama Sekolah /
IPTA/IPTS

Alamat Sekolah /
IPTA/IPTS

Nama Sekolah
Rendah Agama

Peringkat Sekolah Rendah Menengah Darjah Khas Sekolah Rendah Agama Darjah / Tingkatan : ………………………………

Peringkat Pengajian : Sijil Diploma Ijazah Master PHD Bidang Pengajian : ……………………………………………

Tempoh Pengajian : Tahun Tahun Pengajian (sekarang ) Program : Sepenuh Masa Pendidikan Jarak Jauh / Separuh Masa

Bermula Dari - - Hingga : Email : ……………………………………………….

4. MAKLUMAT WARIS TERDEKAT YANG BOLEH DIHUBUNGI

Nama Waris

Hubungan No. Telefon

5. PENGAKUAN PEMOHON / KETUA KELUARGA

Saya, (tulis nama) ___________________________________________________________ Kad Pengenalan ____________________________

mengaku dengan nama ALLAH S.W.T bahawa semua keterangan yang diberikan adalah benar. Pihak Bank Rakyat berhak menolak
permohonan saya ini sekiranya maklumat / keterangan yang diberikan adalah tidak benar.

Tarikh …………………………………
(Tandatangan Pemohon)

6. UNTUK KEGUNAAN JABATAN/PENGURUS CAWANGAN

Saya, ________________________________________________________________ Jabatan/Pengurus Cawangan _______________________

telah menyemak permohonan ini dan mengesahkan/memperakui segala keterangan yang diberikan adalah benar. Saya *Menyokong/Tidak
Menyokong permohonan ini.

Tarikh …………………………………
(Tandatangan Pengurus)

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT SAHAJA

Tarikh Terima: No. Rujukan: DILULUSKAN / TIDAK DILULUSKAN