I.

IDENTITAS DIRI
POSISI YANG DIINGINKAN ………………………………… Isilah dengan huruf capital & Jelas

NamaLengkap (Sesuai
KTP)
NIK
Nama Kecil / Panggilan Usia :

Tempat/Tgl/Lahir

Status Belum Menikah Menikah Janda / Duda

Memiliki SIM &Nomor A B C No.SIM :

SIM
Alamat Tinggal Saat ini Jln :
No : RT : RW :
Kelurahan : Kecamatan :
Kota / Kab : KodePos :

Tel. / HP / WA Rumah : Handphone :

Alamat Email
Keluarga yang tidak Nama :
Alamat :
serumah yang dapat
dihubungi Telp/HP/WA :

Hubungan : Ortu Saudara Teman Istri / Suami Lainnya

II. PENDIDIKAN

Tingkat Pendidikan NamaSekolah & Jurusan Tahun Kelulusan

SD
SMP
SMU
Akademi / Diploma
Sarjana (S1)
Magister (S2)
Doktoral (S3)

III. LINGKUNGAN KELUARGA

SusunanKeluargaInti (Suami / Istri, anak)
L/
Hubungan Nama Tempat&Tanggallahir Pendidikan Pekerjaan
P
Suami / Istri
Anak 1

1 | FORM DATA CALON KARYAWAN

Anak 2
Anak 3
Anak 4
Anak 5

Susunan Keluarga (Ayah, Ibu, Saudara Kandung – termasuk diri anda)

L/
Hubungan Nama Tempat&Tanggallahir Pendidikan Pekerjaan
P
Ayah
Ibu
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4
Anak 5

IV. KURSUS / TRAINING

Nama Kegiatan Tahun Diselenggarakan Oleh Keterangan

V. PENGALAMAN KERJA (DIMULAI DARI YANG PALING TERAKHIR)

Nama Masa Jabatan Alasan
GajiTerakhir
Perusahaan Kerja Terakhir Berhenti

VI. KEMAMPUAN BAHASA ASING

Berbicara Menulis
Bahasa
Kurang Cukup Baik Kurang Cukup Baik

VII. PENGALAMAN BERORGANISASI (Sosial, Politik, Keagamaan, Ekstra/Intra Kampus, Dll)

Nama Organisasi Jenis Organisasi Tahun Jabatan

2 | FORM DATA CALON KARYAWAN

VIII. HOBBY DAN PRESTASI
Hobby Prestasi

IX. CATATAN KESEHATAN

Penyakit yang Pernah Diderita Bulan / Tahun Dirawat di

X. PEKERJAAN
a. Gaji terakhir Rp …………………………….. Slip Gaji terakhir terlampir
b. Gaji yang diharapkan: Rp ……………………………..
c. Bersediakah Anda ditempatkan di dalam atau di luar wilayah JABODETABEK ?
Bersedia Tidak Bersedia, Alasan …………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
d. Bersediakah anda bekerja lembur? Bersedia Tidak Bersedia, Alasan
………………………………………………………………………………………………………………………
e. Siapakah yang mereferensikan anda ? …………………. Hubungan : …………………………………...
XI. TENTANG DIRI ANDA
Sebutkan 3 (tiga) kebaikan/kekuatan anda Sebutkan 3 (tiga) Kekurangan/kelemahan anda
1. 1.
2. 2.
3. 3.
XII. LAIN – LAIN
1. Kendaraan Pribadi Tidak Punya Punya Mobil Motor
Kepemilikan Sendiri Ortu Leasing Lainnya…………..
2. Status Rumah / TempatTinggalsaatini
Milik Pribadi Milik Ortu Kontrak (Rp…………………bln / thn) KPR
3. Keterangan Fisik: Tinggi Badan cm Berat Badan kg
4. Apakah anda sudah memiliki kartu BPJSTK Belum Sudah (No. Kartu …………………......................................…)
Apakah anda sudah memiliki kartu BPJSKIS Belum Sudah (No. Kartu …………………................………………….)
5. Apakah anda sudah memiliki kartu NPWP Belum Sudah (No. Kartu……………………………..…......................)
6. Apakah bersedia menitipkan ijasah Asli Ya Tidak
7. Apakah anda sudah melakukan Vaksinasi Covid 19 Belum Vaksin I Vaksin II Vaksin III
8. Nomor Rekening BCA atas nama sendiri - -
9. Apakah bersedia mengikuti training di luar jam kerja untuk pengembangan diri ? YA TIDAK,
alasan......................................................................................................................................................
10. Apakah siap mengikuti kegitan diluar jam kerja yang bertujuan untu mendukung visi misi perusahaan ? YA TIDAK
11. Apakah bersedia bekerja dengan Akurat dan Cepat ? YA TIDAK
12. Kewajiban / Angsuran yang saat ini masih harus dibayar
KPR Rumah Ya Tidak (Rp ......................................bln / thn)
KP Mobil Ya Tidak (Rp ......................................bln / thn)

3 | FORM DATA CALON KARYAWAN

 Kredit Motor Ya Tidak (Rp .......................................bln / thn)
13. Cicilan lainnya................................................................. (Rp .......................................bln / thn)

14. Apakah memiliki akun Facebook ? Tidak Ya, dengan akun ..................................................................

15. Apakah memiliki akun Instagram ? Tidak Ya, dengan akun ..................................................................

16. Apakah memiliki akun Tiktok ? Tidak Ya, dengan akun ..................................................................

XIV. Manakah yang anda sukai (pilih salah satu)? Pegunungan Pantai
XV. Sebutkan 3 hewan / binatang yang anda Sukai

1. ............................................;2. ............................................;3. ............................................

XVI. Buatkan struktur organisasi pada perusahaan terakhir anda bekerja, dan termasuk posisi anda.

XVII. Sebutkan 3 referensi atasan anda dari perusahaan yang berbeda (Wajib diisi):
NAMA JABATAN NOMOR TELEPON / HANDPHONE

4 | FORM DATA CALON KARYAWAN

Dengan ini saya menyatakan bahwa form lamaran ini saya isi dengan sejujur-jujurnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun juga. Apabila dikemudian hari ternyata ada sebagian data yang tidak benar, maka saya
bersedia menerima sanksi administrasi sesuai dengan ketetapan perusahaan.
Diisi di : Namalengkap: TandaTangan :

Tanggal :

5 | FORM DATA CALON KARYAWAN