BIODATA PELAMAR

I. Data Pribadi Pelamar

1. Nama lengkap : ……………………………………………………………..
2. Tempat, tanggal lahir : ……………………………………………………………..
3. Jenis kelamin : ……………………………………………………………..
4. Pekerjaan saat ini : ……………………………………………………………..
5. Status pernikahan : ……………………………………………………………..
6. Agama : ……………………………………………………………..
7. Alamat rumah : ……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
8. No. telephone : ……………………………………………………………..
9. No. KTP/Paspor : ……………………………………………………………..
10. Alamat email : ……………………………………………………………..

II. Data Keluarga

Anak ke : dari : Bersaudara
Jenis Hubungan Tempat, Tanggal
Nama Lengkap Pekerjaan
Kelamin Keluarga Lahir

Apakah anda memiliki saudara atau kerabat yang bekerja di Rumah Sakit Bhakti
Asih : Ya / Tidak
*) Jika Ya, Sebutkan nama dan jabatannya :

III. Data Kesehatan

Pertanyaan Ya Tidak Keterangan
Apakah anda memiliki penyakit bawaan
Apakah anda memiliki penyakit khusus tertentu
Apakah anda pernah dirawat di rumah sakit dalam
jangka waktu tertentu
Apakah anda buta warna
Apakah penglihatan anda baik
Apakah pendengaran anda baik
Apakah penciuman anda baik
Apakah anda bersedia diperiksa NARKOBA
Sebutkan penyakit yang pernah anda derita! Kapan?
IV. Riwayat Pendidikan
a. Pendidikan Formal
No Nama Sekolah/ Perguruan Tinggi Jurusan/ Prodi Tahun Lulus
1.
2.
3.
 4.
5.

b. Pendidikan Non Formal

Jenis Kursus Tempat Tahun Masuk Lama Kursus Dibiayai oleh

V. Riwayat Pekerjaan
1. Pengalaman Kerja
Bulan/ Tahun Jabatan
Nama Perusahaan Keluar Gaji Terakhir
Masuk Terakhir

2. Apa yang saudara ketahui mengenai Rumah Sakit Bhakti Asih Jatibarang?
.

3. Jabatan apa yang saudara lamar?

.

4. Berapa gaji perbulan yang saudara inginkan?

.

VI. Lain-lain
1. Bagaimana saudara mengisi waktu luang yang ada?
.

2. Apa kelebihan saudara?

.
 3. Apa kelemahan saudara?
.

4. Mengikuti psikotes terakhir di bulan tahun

nama lembaga/ biro yang menyelenggarakan.

Brebes,
Diisi dengan sesungguhnya

( ………………………….... )

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Pendidikan Terakhir :
Alamat :

Dengan ini menyatakan :

1. Bersedia untuk mengikuti prosedur perekrutan penerimaan pegawai Rumah Sakit
Bhakti Asih Jatibarang yang terdiri dari :
a. Tes Rapid
b. Ujian tertulis, Praktek/Profesi
c. Wawancara
d. Psikotes
e. Tes Kesehatan
2. Bersedia untuk mengikuti dan membayar biaya Tes Rapid di awal dan jika hasil
Rapid Tes saya menunjukan hasil reaktif, maka saya bersedia dinyatakan tidak lolos
dalam seleksi perekrutan pegawai Rumah Sakit Bhakti Asih Jatibarang;
3. Bersedia untuk membayar biaya tes kesehatan dan psikotes dalam rangka
perekrutan pegawai Rumah Sakit Bhakti Asih Jatibarang sesuai dengan ketentuan
yang berlaku;
4. Bersedia untuk tidak mengikuti tes CPNS/PTT/Tes di Instansi lain selama mengikuti
rangkaian tes perekrutan dan masa orientasi di Rumah Sakit Bhakti Asih Jatibarang;
5. Tidak akan menuntut apabila ternyata dinyatakan tidak lulus tes penerimaan
pegawai Rumah Sakit Bhakti Asih Jatibarang;
6. Keputusan Tim Penilai dalam penerimaan pegawai di Rumah Sakit Bhakti Asih
Jatibarang bersifat mutlak dan tidak dapat diganggu gugat.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Dibuat di : Brebes
Pada Tanggal :

Yang membuat pernyataan,

(……………………………..)