FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK SAKIT

I. Biodata
A. Identitas Klien
Nama : …………………………………………………
Tempat Tanggal Lahir/ Usia : …………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………
Agama : …………………………………………………
Pendidikan : …………………………………………………
Alamat : …………………………………………………
Tanggal / Jam Masuk RS : …………………………………………………
Tanggal / Jam Pengkajian : …………………………………………………
Diagnosa Medik : …………………………………………………
Nomor RM : …………………………………………………
B. Identitas Orang Tua
1. Ayah
Nama : …………………………………………………
Usia : …………………………………………………
Pendidikan : …………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………
Agama : …………………………………………………
Alamat : …………………………………………………
2. Ibu
Nama : …………………………………………………
Usia : …………………………………………………
Pendidikan : …………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………
Agama : …………………………………………………
Alamat : …………………………………………………
C. Identitas Saudara Kandung
No Nama Usia Hubungan Keterangan
II. Keluhan Utama / Alasan Masuk RS
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Riwayat Keluhan Utama :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
III. Riwayat Sekarang
A. Riwayat Kesehatan Sekarang (Saat Ini)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
B. Riwayat Kesehatan Lalu
(Khusus untuk Anak Usia 0-5 Tahun)
1. Pre Natal Care (G…P…A…)
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
2. Natal
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
3. Post Natal
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
C. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ket : = Laki-laki = Klien = perempuan

IV. Riwayat Imunisasi
Reaksi
Waktu
No Jenis Imunisasi Frekuensi Setelah Frekuensi
Pemberian
Pemberian
1 BCG
2 DPT (I, II, III)
3 Polio (I, II, III, IV)
4 Campak
5 Hepatitis
6 Lain-Lain :
-
-

V. Riwayat Tumbuh Kembang

A. Pertumbuhan Fisik
Berat Badan : …………… g
Waktu Tumbuh Gigi : …………… Bulan
Tinggi Badan : …………… cm
Tanggalnya Gigi : …………… Tahun
B. Perkembangan Tiap Tahap
Senyum kepada orang lain : …………… Bulan
Berguling : …………… Bulan
Duduk : …………… Bulan
Merangkak : …………… Bulan
Bicara Pertama Kali : …………… Bulan
Berdiri : …………… Bulan
Berjalan : …………… Bulan
Berpakaian Tanpa Bantuan : ……………
Sosial : ……………
Motorik Kasar : ……………
Motorik Halus : ……………
VI. Riwayat Nutrisi
A. Pemberian ASI
Pertama kali disusui : ……………………
Lama Pemberian : ……………………
Cara Pemberian : Setiap kali menangis
 Terjadwal
B. Pemberian Susu
Alasan Pemberian : …………………………… Jumlah ………
Cara Pemberian : Dengan Dot
Sendok
C. Pola perubahan nutrisi tiap tahapan usia sampai nutrisi saat ini
Usia Nutrisi Lama Pemberian

VII. Riwayat Psikososial

Apakah anak tinggal di : Apartemen Kontrak
Rumah Sendiri
Apakah lingkungan berada di : Kota Desa
Setengah Kota
Hubungan antar anggota keluarga : Harmonis Berjauhan
Apakah rumah dekat : Sekolah Lainnya …
Tempat Bermain
Hubungan keluarga dengan
lingkungan keluarga/tetangga : Harmonis Berjauhan
Hubungan anak dengan teman sebaya : …………………
Sosialisasi disekolah : ……………………
Pengasuh anak : Orangtua Babysitter
Pembantu Nenek/Kakek
VIII. Riwayat Spiritual
Support system dalam keluarga : ……………………
Kegiatan keagamaan : ……………………
IX. Riwayat Kesehatan Lingkungan
A. Rumah
Luas : ……………………
Jumlah Kamar : ……………………
Tiper Rumah : ……………………
Jumlah Penghuni : ……………………
Kepemilikan KM/WC : ……………………
 B. Lingkungan
Luas Halaman : ……………………
Sumber Air Minum : ……………………
Pembuangan Sampah : ……………………
X. Reaksi Hospitalisasi
A. Pemahaman Keluarga tentang Sakit dan Rawat Inap
Mengapa ibu membawa anaknya ke RS :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Bagaimana rasanya dirawat di RS :
Cemas Skala ( )
Takut Biasa
Siapa yang akan tinggal dengan anak :
…………………………………………………………………………………………………
B. Pemahaman Anak tentang Sakit dan Rawat Inap
Mengapa keluarga/orang tua membawamu ke RS :
…………………………………………………………………………………………………

Menurutmu apa penyabab kamu sakit :

…………………………………………………………………………………………………
Apakah dokter menceritakan keadaanmu :
…………………………………………………………………………………………………
Bagaimana rasanya di rawat di RS :
Bosan Takut
Senang Mengapa
XI. Aktivitas Sehari-Hari
A. Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
Selera Makan
Menu Makan
Frekuensi/Waktu Makan
Makanan disukai
Makanan pantangan
 Pembatasan pola makan
Cara makan
Ritual saat makan
B. Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
Jenis Minuman
Frekuensi Minuman
Kebutuhan Cairan
Cara Pemenuhan
C. Elimanasi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
Tempat Pembuangan
Frekuensi (Waktu)
Warna/Bau
Konsistensi BAB
BAB darah/lendir
Kesulitan
Obat Pencahar
D. Istirahat Tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
Jam tidur :
- Siang
- Malam
Pola Tidur
Kebiasaan sebelum tidur
Kesulitan tidur dan yang
dilakukan
E. Aktivitas
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
Kegiatan sehari-hari
Pengaturan jadwal
harian
Penggunaa alat bantu
Kesulitan gerak tubuh
Program olah raga
Jenis dan frekuensi
Kondisi setelah olahraga
 F. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
Mandi : Cara, Frekuensi,
Alat mandi
Cuci rambut : Frekuensi
Gunting kuku : Frekuensi
Gosok gigi : Cara
frekuensi
G. Rekreasi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
Perasaan saat sekolah
Waktu luang
Perasaan setelah
rekreasi / bermain
Jenis rekreasi
Waktu senggang
keluarga
Kegiatan hadir libur

XII. Pemeriksaan Fisik

A. Keadaan Umum Klien :
B. Tanda-Tanda Vital
Suhu : ……… oc Respirasi : ……… x/m
Nadi : ……… x/m Tekanan Darah : ……… mmHg
C. Antopometri
Tinggi Badan : ………… cm
Berat Badan : ………… gr
Lingkar Lengan Atas : ………… cm
Lingkar Kepala : ………… cm
Lingkar Dada : ………… cm
Lingkar Perut : ………… cm
Skin Fold : ………… cm
D. Sistem Pernafasan
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
E. Sistem Kardiovaskuler
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
F. Sistem Pencernaan
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
G. Sistem Indra
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
H. Sistem Saraf
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
I. Sistem Muskuloskeletal
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
J. Sistem Integumen
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
K. Sistem Endokrin
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
 L. Sistem Perkemihan
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
M. Sistem Reproduksi
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
N. Sistem Imun
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
XIII. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
XIV. Hasil Laboratorium
Nama :
Nomor RM :
Hari / Tanggal :
XV. Terapi Saat Ini
 ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

DIAGNOSA KEPERAWATAN
 RENCANA KEPERAWATAN

No Standar Diagnosa Standar Luaran Standar Intervensi

Keperawatan Indonesia Keperawatan Indonesia Keperawatan Indonesia
(SDKI) (SLKI) (SIKI)
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari /
No Implementasi Evaluasi
Tanggal
 CATATAN PERKEMBANGAN

Hari /
No Implementasi Evaluasi
Tanggal