FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan

RUANGAN 1. Pola nafas tidakefektif :  Aktual  Resiko

2. Gangguan pertukaran gas :  Aktual  Resiko
A. IDENTITAS KLIEN
Tindakan keperawatan
Nama pasien: Umur: Jenis kelamin: Lk/Pr No. RM :
Kedalaman suara nafas :
Nama keluarga : Agama : Pekerjaan :
 Mengobservasi frekuensi, irama dan kedalaman suara nafas.
Alamat rumah :
 Mengobservasi penggunaan otot bantu pernafasan
Diagnosa Medik:  Memberikan posisi semi fowler jika tidak ada kontra indikasi
 Memperhatikan pengembangan dinding dada
 Melakukan fisioterapi dada jika tidak ada kontra indikasi
B. PENGKAJIAN
Kolaborasi :  pemberian O2.  Inhalasi.  Mukolitik.  Bronkodilator.  Pemeriksaan
AGD.  Darah perifer lengkap.
Keluhan utama :  Menyiapkan fisk dan mental untuk pasien torakosintesis / torakotomi / WSD
Riwayat Penyakit :  Monitor kepatenan selang WSD, buble, warna, jumlah, paka botol, mempertahakan prsipi
steril. Lain-lain………………
Pengkajian Keperawatan C. Circulation
Akral :  Hangat  Dingin. Pucat :  Ya  Tidak . Sianosis : Ya  Tidak
A. Airway Pengisian Kapiler :  < 2 detik  > 2 detik. Nadi :  Teraba  Tidak teraba. Frek : ...........x/m
 Bebas  Tidak Bebas : Pangkal lidah jatuh  Sputum  Darah  Spasme  Benda Asing  Irama nadi :  Teratur  Tidak teratur. Tekanan darah : ......../.....mmHg
Suara nafas : Normal  Stridor  Tidak ada suara napas  Lain-lain......................………… Perdarahan :  Ya  Tidak. Jika Ya : ………. CC Lokasi pendarahan...............................
Kelembaban kulit :  Lembab  Kering. Turgor :  Normal  Kurang
Diagnosa Keperawatan Lain-lain…
1. Gangguan bersihan jalan nafas tidak efektif:  Aktual  Resiko
2. Gangguan jalan nafas :  Aktual  Resiko Adanya riwayat kehilangan cairan dalam jumlah besar : ( ) diare, ( ) muntah, ( ) luka bakar ( )
perdarahan.
Tindakan keperawatan Akral :  Hangat  Dingin. Pucat :  Ya  Tidak. Sianosis :  Ya  Tidak
 Membersihkan jalan nafas  Memberikan posisi nyaman fowler / semi fowler.
Pengisian Kapiler :  < 2 detik  > 2 detik. Nadi: Teraba  Tidak teraba
 Mengajarkan teknik batuk efektif.  Melakukan pengisapan lendir.
 Memasang oro / naso faringeal airway  Melakukan auskultasi paru secara periodik. Tekanan darah ..... /......... mmHg. Perdarahan :  Ya Tidak. Jika Ya ………. Cc
 Memberikan posisi miring mantap jika pasien tidak sadar.  Melakukan jaw thrust, chin lift.  Lokasi pendarahan...............
Lain-lain : Kelembaban kulit : Lembab  Kering. Turgor :  Normal  Kurang
Luas luka bakar …. % Grade: ...................... Lain-lain………………
B. Breathing
Diagnosa Keperawatan
Frekuensi nafas: …….x/menit. Irama nafas :  Teratur  Tidak teratur 1. Gangguan perfusi jaringan perifer :  Aktual  Resiko
Pola nafas :  Apneu  Dispneu  Bradipneu  Takhipneu  Orthopneu 2. Volume cairan tubuh kurang dari kebutuhan :  Aktual  Resiko
Bunyi Nafas :  Vesikuler  Wheezing  Stridor  Ronkhi
Penggunaan otot bantu nafas :  Retraksi dada  Cuping hidung Tindakan keperawatan
Jenis pernafasan :  Pernafasan dada  Pernafasan perut.  Kussmaul  Cheyne-Stokes  Mengawasi adanya perubahan warna kulit.  Mengukur tanda-tanda vital.  Mengkaji
 Hasil AGD PO2 :................ PCO2 :.....................Saturasi :.............HCO3 : ..................... kekuatan nadi perifer.  Mengkaji tanda-tanda dehidrasi.  Mengobservasi keseimbangan
Trauma dada :  Ya.  Tidak. Bila ya :  Tajam.  Tumpul. cairan.  Meninggikan daerah yang cedera jika tidak ada kontraindikasi.  Memberikan
 Krepitasi kulit.  Lain-lain…............................ cairan peroral jika memungkinkan.  Mengobservasi tanda-tanda adanya kompartemen
syndrom ( nyeri lokal daerah cedera, pucat, penurunan mobilitas, penurunan tekanan nadi,
nyeri bertambah saat digerakkan, perubahan sensori / baal dan kesemutan.
 Siapkan pembedahan sesuai keperluan.. nyeri.  Melatih nafas dalam.  Memonitor adanya nyeri yang tiba-tiba & tidak biasa dan tidak
Kolaborasi :  Pemberian anti perdarahan.  Anti emtik.  Oksigen.  Lavase lambung. hilang walau di bei analgetik.
 Pembeian cairan atau komponen darah sesuai program.  Menyiapkan pembedahan sesuai Kolaborasi : Pemberian terapi : ( ) analgetik, ( ) oksigen ( ) Infus. ( ) perekaman EKG.
keperluan.  Lain-lain……………… Lain-lain………………
 Mengkaji tanda-tanda dehidrasi  Mengkaji tanda-tanda vital, tingkat kesadaran. F. Fahrenheit ( Suhu Tubuh)
 Memberikan cairan peroral jika masih memungkinkan.hingga 2000 – 2500 cc/ hr. 1. Suhu…….0C Lamanya terpapar suhu panan / dingin........jam
 Memberikan cairan melalui intra vena.  Memonitor perubahan turgor, membran mukosa Riwayat pemakaian obat : ..........
dan kapilary refill.  Memonitor intake – output cairan setiap jam : pasang kateter dll. Riwayat penyakit :  Metabolik  Kehilangan cairan  Penyakit SSP. Lain-
 Memantau adanya perdarahan.  Menyiapkan alat-alat untuk pemasangan CVP jika diperlukan. lain………………
 Memonitor CVP dan perubahan nilai elektrolit tubuh.
2. Suhu…….0C Lamanya terpapar suhu panan / dingin.........jam
Kolaborasi :  Melakukan infus dengan jarum yang besar 2 line.  Menyiapkan pemberian
Riwayat :  Cedera kepala  Hipoglikemia.  Dampak tindakan Medis ( iatrogenik)
tranfusi darah jika penyebabnya perdarahan, koloid jika darah tranfusi susah didapat
( ) pemberian cairan infus yang terlalu dingin ( ) Pemberian tranfusi darah yang masih
 Lain-lain………
dingin.
D. Disability.  Lain-lain……………
Tingkat kesadaran : Nilai GCS dewasa : E: M : V: . Anak : A : V : P: U:
Diagnosa Keperawatan
Pupil :  Normal. Respon Cahaya + / - Ukuran pupil :  Isokor  An Isokor
1. Gangguan suhu hyperthermia :  Aktual  Resiko
Diameter :  1mm  2 mm  3 mm  4mm
2. Gangguan suhu hypothermi :  Aktual  Resiko
Penilaian Ekstremitas : Sensorik  Ya  Tidak. Motorik :  Ya  Tidak
Kekuatan otot / Skala Lovetts : ..................... Lain-lain……………… Tindakan keperawatan
1.  Mengobservasi suhu tubuh, TTV, kesadaran, saturasi oksigen.
Diagnosa Keperawatan
 Membuka pakaian (menjaga privasi).  Melakukan penurunan suhu tubuh : kompres
Gangguan perfusi jaringan serebral:  Aktual  Resiko
dingin / evaporasi / selimut pendingin (cooling banket)  Mencukupi kebutuhancairan
Tindakan keperawatan peroral.  Memberikan oksigen sesui dengan instruksi.  Melakukan pengambilan darah
 Mengkaji karakteristik nyeri.  Mengkaji faktor-faktor yang menyebabkan perfusi jaringan otak untuk pemeriksaan : AGD/elektrolit  Memberikan terapi anti piretik  memberikan cairan
dan potensial / TIK,  Memonitor status neurologi secara teratur.  Mengkaji respon motorik.  melalui intra vena.  Lain-lain………………
Memberikan rasa nyaman.  Mengukur tanda-tanda vital.  Mengobservasi perubahan tingkat
2.  Monitor TTV, tingkat kesadaran, saturasi oksigen., irama jantung.  Melindungi pasien
o
kesadaran.  Meninggikan kepala 15-30 jika tidak ada kontra indikasi. lingkungan yang dingin  Membuka semua pakaian pasien yang basah  Melakukan
 Mengobservasi kecukupan cairan penghangatan tubuh pasien secara bertahap ( 1o C / jam ) dengan selimut tebal / warm
Kolaborasi :  Pemberian Oksigen  Pemasanagan infus.  Monitor hasil AGD dan laporkan blanket  Mengkaji tanda –tanda cedera fisik akibat cedara dingin : kulit melepuh , edema,
hasilnya.  Memberikan terapi sesuai indikasi  Lain-lain……………… timbulnya bula/ vesikel, menggigil.  Menganjurkan pasien agar tidak menggosok/
menggaruk kulit yang melepuh.  Mengantisipasi jikatindakan daiast gagal melakukan
E. Exposure.
gastric lavage dengan air hangat .
Adanya trauma pada daerah : ………....... Adanya jejas / luka pada daerah….....................
Kolaborasi untuk : ( ) Memberikan oksigen seui dengan instruksi. ( ) Memberikan cairan
Ukuran luas cm2 - kedalaman luka :
melalui intra vena dengan cairan yangv hangat. ( ) Menyiapkan alat-alat intubasi jika di
Lokasi nyeri pada daerah..................... lamanya nyeri ............... Intensitas........................ Skala
perlukan
nyeri........................ Lain-lain………………
Lain-lain………………
Diagnosa Keperawatan
Lain-lain :
Nyeri :  Aktual  Resiko
Pengkajian:
Tindakan keperawatan Diagnosa:
 Mengkaji karakteristik nyeri, gunakan pendekatan PQRST.  Mengajarkan teknik relaksasi.  Tindakan:
Membatasi aktifitas yang meningkatkan intensitas nyeri.  Mempertahankanimobilisasi pada darah Penanggung Jawab : Tanggal : ............................................2020
yang sakit.  meninggikan dan mendukung ekstremita yang terkena.  Evaluasi keluan nyeri. 
Mempertahankan karakteristik termasuk intensitas.  Mendorong untuk menggunaan manajemen TTD........................................