FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan
RUANGAN 1. Pola nafas tidakefektif : Aktual Resiko
2. Gangguan pertukaran gas : Aktual Resiko A. IDENTITAS KLIEN Tindakan keperawatan Nama pasien: Umur: Jenis kelamin: Lk/Pr No. RM : Kedalaman suara nafas : Nama keluarga : Agama : Pekerjaan : Mengobservasi frekuensi, irama dan kedalaman suara nafas. Alamat rumah : Mengobservasi penggunaan otot bantu pernafasan Diagnosa Medik: Memberikan posisi semi fowler jika tidak ada kontra indikasi Memperhatikan pengembangan dinding dada Melakukan fisioterapi dada jika tidak ada kontra indikasi B. PENGKAJIAN Kolaborasi : pemberian O2. Inhalasi. Mukolitik. Bronkodilator. Pemeriksaan AGD. Darah perifer lengkap. Keluhan utama : Menyiapkan fisk dan mental untuk pasien torakosintesis / torakotomi / WSD Riwayat Penyakit : Monitor kepatenan selang WSD, buble, warna, jumlah, paka botol, mempertahakan prsipi steril. Lain-lain……………… Pengkajian Keperawatan C. Circulation Akral : Hangat Dingin. Pucat : Ya Tidak . Sianosis : Ya Tidak A. Airway Pengisian Kapiler : < 2 detik > 2 detik. Nadi : Teraba Tidak teraba. Frek : ...........x/m Bebas Tidak Bebas : Pangkal lidah jatuh Sputum Darah Spasme Benda Asing Irama nadi : Teratur Tidak teratur. Tekanan darah : ......../.....mmHg Suara nafas : Normal Stridor Tidak ada suara napas Lain-lain......................………… Perdarahan : Ya Tidak. Jika Ya : ………. CC Lokasi pendarahan............................... Kelembaban kulit : Lembab Kering. Turgor : Normal Kurang Diagnosa Keperawatan Lain-lain… 1. Gangguan bersihan jalan nafas tidak efektif: Aktual Resiko 2. Gangguan jalan nafas : Aktual Resiko Adanya riwayat kehilangan cairan dalam jumlah besar : ( ) diare, ( ) muntah, ( ) luka bakar ( ) perdarahan. Tindakan keperawatan Akral : Hangat Dingin. Pucat : Ya Tidak. Sianosis : Ya Tidak Membersihkan jalan nafas Memberikan posisi nyaman fowler / semi fowler. Pengisian Kapiler : < 2 detik > 2 detik. Nadi: Teraba Tidak teraba Mengajarkan teknik batuk efektif. Melakukan pengisapan lendir. Memasang oro / naso faringeal airway Melakukan auskultasi paru secara periodik. Tekanan darah ..... /......... mmHg. Perdarahan : Ya Tidak. Jika Ya ………. Cc Memberikan posisi miring mantap jika pasien tidak sadar. Melakukan jaw thrust, chin lift. Lokasi pendarahan............... Lain-lain : Kelembaban kulit : Lembab Kering. Turgor : Normal Kurang Luas luka bakar …. % Grade: ...................... Lain-lain……………… B. Breathing Diagnosa Keperawatan Frekuensi nafas: …….x/menit. Irama nafas : Teratur Tidak teratur 1. Gangguan perfusi jaringan perifer : Aktual Resiko Pola nafas : Apneu Dispneu Bradipneu Takhipneu Orthopneu 2. Volume cairan tubuh kurang dari kebutuhan : Aktual Resiko Bunyi Nafas : Vesikuler Wheezing Stridor Ronkhi Penggunaan otot bantu nafas : Retraksi dada Cuping hidung Tindakan keperawatan Jenis pernafasan : Pernafasan dada Pernafasan perut. Kussmaul Cheyne-Stokes Mengawasi adanya perubahan warna kulit. Mengukur tanda-tanda vital. Mengkaji Hasil AGD PO2 :................ PCO2 :.....................Saturasi :.............HCO3 : ..................... kekuatan nadi perifer. Mengkaji tanda-tanda dehidrasi. Mengobservasi keseimbangan Trauma dada : Ya. Tidak. Bila ya : Tajam. Tumpul. cairan. Meninggikan daerah yang cedera jika tidak ada kontraindikasi. Memberikan Krepitasi kulit. Lain-lain…............................ cairan peroral jika memungkinkan. Mengobservasi tanda-tanda adanya kompartemen syndrom ( nyeri lokal daerah cedera, pucat, penurunan mobilitas, penurunan tekanan nadi, nyeri bertambah saat digerakkan, perubahan sensori / baal dan kesemutan. Siapkan pembedahan sesuai keperluan.. nyeri. Melatih nafas dalam. Memonitor adanya nyeri yang tiba-tiba & tidak biasa dan tidak Kolaborasi : Pemberian anti perdarahan. Anti emtik. Oksigen. Lavase lambung. hilang walau di bei analgetik. Pembeian cairan atau komponen darah sesuai program. Menyiapkan pembedahan sesuai Kolaborasi : Pemberian terapi : ( ) analgetik, ( ) oksigen ( ) Infus. ( ) perekaman EKG. keperluan. Lain-lain……………… Lain-lain……………… Mengkaji tanda-tanda dehidrasi Mengkaji tanda-tanda vital, tingkat kesadaran. F. Fahrenheit ( Suhu Tubuh) Memberikan cairan peroral jika masih memungkinkan.hingga 2000 – 2500 cc/ hr. 1. Suhu…….0C Lamanya terpapar suhu panan / dingin........jam Memberikan cairan melalui intra vena. Memonitor perubahan turgor, membran mukosa Riwayat pemakaian obat : .......... dan kapilary refill. Memonitor intake – output cairan setiap jam : pasang kateter dll. Riwayat penyakit : Metabolik Kehilangan cairan Penyakit SSP. Lain- Memantau adanya perdarahan. Menyiapkan alat-alat untuk pemasangan CVP jika diperlukan. lain……………… Memonitor CVP dan perubahan nilai elektrolit tubuh. 2. Suhu…….0C Lamanya terpapar suhu panan / dingin.........jam Kolaborasi : Melakukan infus dengan jarum yang besar 2 line. Menyiapkan pemberian Riwayat : Cedera kepala Hipoglikemia. Dampak tindakan Medis ( iatrogenik) tranfusi darah jika penyebabnya perdarahan, koloid jika darah tranfusi susah didapat ( ) pemberian cairan infus yang terlalu dingin ( ) Pemberian tranfusi darah yang masih Lain-lain……… dingin. D. Disability. Lain-lain…………… Tingkat kesadaran : Nilai GCS dewasa : E: M : V: . Anak : A : V : P: U: Diagnosa Keperawatan Pupil : Normal. Respon Cahaya + / - Ukuran pupil : Isokor An Isokor 1. Gangguan suhu hyperthermia : Aktual Resiko Diameter : 1mm 2 mm 3 mm 4mm 2. Gangguan suhu hypothermi : Aktual Resiko Penilaian Ekstremitas : Sensorik Ya Tidak. Motorik : Ya Tidak Kekuatan otot / Skala Lovetts : ..................... Lain-lain……………… Tindakan keperawatan 1. Mengobservasi suhu tubuh, TTV, kesadaran, saturasi oksigen. Diagnosa Keperawatan Membuka pakaian (menjaga privasi). Melakukan penurunan suhu tubuh : kompres Gangguan perfusi jaringan serebral: Aktual Resiko dingin / evaporasi / selimut pendingin (cooling banket) Mencukupi kebutuhancairan Tindakan keperawatan peroral. Memberikan oksigen sesui dengan instruksi. Melakukan pengambilan darah Mengkaji karakteristik nyeri. Mengkaji faktor-faktor yang menyebabkan perfusi jaringan otak untuk pemeriksaan : AGD/elektrolit Memberikan terapi anti piretik memberikan cairan dan potensial / TIK, Memonitor status neurologi secara teratur. Mengkaji respon motorik. melalui intra vena. Lain-lain……………… Memberikan rasa nyaman. Mengukur tanda-tanda vital. Mengobservasi perubahan tingkat 2. Monitor TTV, tingkat kesadaran, saturasi oksigen., irama jantung. Melindungi pasien o kesadaran. Meninggikan kepala 15-30 jika tidak ada kontra indikasi. lingkungan yang dingin Membuka semua pakaian pasien yang basah Melakukan Mengobservasi kecukupan cairan penghangatan tubuh pasien secara bertahap ( 1o C / jam ) dengan selimut tebal / warm Kolaborasi : Pemberian Oksigen Pemasanagan infus. Monitor hasil AGD dan laporkan blanket Mengkaji tanda –tanda cedera fisik akibat cedara dingin : kulit melepuh , edema, hasilnya. Memberikan terapi sesuai indikasi Lain-lain……………… timbulnya bula/ vesikel, menggigil. Menganjurkan pasien agar tidak menggosok/ menggaruk kulit yang melepuh. Mengantisipasi jikatindakan daiast gagal melakukan E. Exposure. gastric lavage dengan air hangat . Adanya trauma pada daerah : ………....... Adanya jejas / luka pada daerah…..................... Kolaborasi untuk : ( ) Memberikan oksigen seui dengan instruksi. ( ) Memberikan cairan Ukuran luas cm2 - kedalaman luka : melalui intra vena dengan cairan yangv hangat. ( ) Menyiapkan alat-alat intubasi jika di Lokasi nyeri pada daerah..................... lamanya nyeri ............... Intensitas........................ Skala perlukan nyeri........................ Lain-lain……………… Lain-lain……………… Diagnosa Keperawatan Lain-lain : Nyeri : Aktual Resiko Pengkajian: Tindakan keperawatan Diagnosa: Mengkaji karakteristik nyeri, gunakan pendekatan PQRST. Mengajarkan teknik relaksasi. Tindakan: Membatasi aktifitas yang meningkatkan intensitas nyeri. Mempertahankanimobilisasi pada darah Penanggung Jawab : Tanggal : ............................................2020 yang sakit. meninggikan dan mendukung ekstremita yang terkena. Evaluasi keluan nyeri. Mempertahankan karakteristik termasuk intensitas. Mendorong untuk menggunaan manajemen TTD........................................