YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

Jalan Beliang No.110 Palangka Raya Telp/Fax. (0536) 3227707
E-Mail : stikesekaharap110@yahoo.com

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN ANTENATAL

Nama Mahasiswa : Syalvira Rossi Matildha

NIM : 2020-01-14201-037
Ruangan Praktik : Puskemas Panarung
Tanggal & Jam Pengkajian : Senin, 19 September 2022, 09.15 WIB

PENGKAJIAN

I. IDENTITAS KLIEN & PENANGGUNGJAWAB

A. Identitas Klien
Nama : Ny. I
Tempat / tanggal lahir :
Agama : Islam
Suku Bangsa : Banjar
Pendidikan terakhir : S1
Pekerjaan : Swasta
Golongan Darah :O
Alamat : Jl. Haka 6 no 210
Diagnosa Medis : G1P0A0 24Minggu 4Hari
Penghasilan Per Bulan : 1 Juta 5 Ratus Ribu Rupiah
Tanggal Masuk RS : 19 September 2022
Tanggal Pengkajian : 19 September 2022
Nomor Rekam Medik : 1150
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. A
Umur : 26 Tahun
Jenis Kelamin :L
Agama : Islam
Suku Bangsa : Banjar
Pendidikan terakhir : S1
Pekerjaan : Swasta
Golongan Darah :B
Alamat : Jl. Haka 6 no 210
 Hubungan dengan Klien : Suami

II. STATUS KESEHATAN

1. Alasan Kunjungan / Keluhan Utama :
Ibu mengatakan tidak ada keluhan dan ingin memeriksakan kehamilannya

2. Riwayat Kesehatan Sekarang (PQRST) :

………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………..…......................
3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu / Yang Pernah Dialami :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………
4. Riwayat Kesehatan Keluarga :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………

III. RIWAYAT OBSTETRIC DAN GINEKOLOGI

Riwayat Ginekologi:
a. Riwayat Menstruasi :
Menarche : 10 Tahun
Siklus : 24 Hari
Lamanya Haid : 5-6 Hari
Banyaknya : 2-3 kali / pembalut
Sifat Darah (warna, bau, cair/gumpalan, dysmenorhoe) : Merah - Coklat
Gangguan sewaktu menstruasi : Tidak ada Gangguan
Gejala pre menstruasi : Payudara mengeras 1-2 hari
HPHT : 01 April 2022
Taksiran Persalinan : 08 Januari 2022
 b. Riwayat Perkawinan (suami dan isteri) :
Usia Pernikahan : 24 Tahun
Lamanya Pernikahan : 2 Tahun
Pernikahan Ke : Pertama
c. Riwayat Keluarga Berencana :
Jenis kontrasepsi apa yang digunakan sebelum hamil : KB Pil
Waktu dan lamanya penggunaan : 1 Tahun 7 Bulan
Apakah ada masalah dengan cara tersebut : Tidak Ada
Jenis, kontrasepsi yang direncanakan setelah persalinan sekarang : KB Suntik 3 bulan
Berapa jumlah anak yang direncanakan oleh keluarga : 2 Anak
Riwayat Obstetri :
a. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu : G 1P 0 A 0

Tgl Umur Jenis Tempat/ Jenis Masalah Keadaan

No BB
partus hamil partus Penolong kelamin Hamil Lahir Nifas Bayi Anak

Keterangan :
 Masa hamil : tekanan darah tinggi, bengkak, infeksi saluran perkemahan,
perdarahan, premature, dll
 Masalah Lahir/persalinan : SC atas indikasi ………, perdarahan, kejang-kejang, dll
 Masalah Nifas : perdarahan, infeksi, anemia, dll
 Masalah bayi : pernapasan, makanan, ikterus, cacat, meninggal dalam kandungan,
meninggal setelah lahir, dll
 Keadaan Anak : hidup / mati, sebab kematian :
…………………………………………

b. Riwayat Kehamilan Sekarang

 Amenorhoe :
………………………………………………………………………………..
 Keluhan waktu hamil :
………………………………………………………………………………..
 Gerakan anak pertama di rasakan :
………………………………………………………………………………..

 Imunisasi :
………………………………………………………………………………..
 Penambahan BB selama hamil :
………………………………………………………………………………..
 Pemeriksaan kehamilan : teratur / tidak
 Tempat pemeriksaan dan hasil pemeriksaan :
………………………………………………………………………………..

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Subjektif Objektif
a. Keadaan Umum Suhu 36,2 0
C
BB sebelum hamil 55 kg Nadi ………… x/menit
Tekanan Darah 120/90 x/menit
BB 59,5 kg
Tinggi Badan 160 cm
Kesadaran …………………………………….....
Turgor Kulit
Lembab
…………………………………………………...

b. Kepala …………………………………………………...
…………………………………………………...
…………………………………………………...

c. Muka Hyperpigmentasi ……………………………......

Rasa bengkak? Tidak ada Cloasma gravidarum ………………………........
Edema …………………………………………..
d. Mulut Simetris ………………………………………....
Keluhan Tidak ada
Mukosa mulut & bibir ……………………….....
Keadaan gigi …………………………………....
Fungsi Pengecapan …………………………......
e. Mata Keadaan Mulut ……………………………........
Keluhan Fungsi menelan ………………………………...
…………………………………...
Ukuran pupil …………………………………...
Konjungtiva ………………………………….....
Sklera …………………………………………..
f. Hidung Fungsi Penglihatan …………………………......
Keluhan
…………………………………...
Reaksi alergi …………………………………....
Pernah flu ……………………………………....
Frekuensinya dalam 1 tahun ………………........
g. Telinga Perdarahan/peradangan …………………….......
Keluhan
 …………………………………... Keadaan/kebersihan …………………………....

h. Leher Keadaan ……………………………………….

Pembengkakan Fungsi pendengaran …………………………...
…………………………...

i. Daerah dada Pembesaran kel.Tyroid ………………………..

Jantung dan paru-paru …. Distensi vena jugularis ………………………..
………………... Pembesaran KGB ……………………………..

Sesak napas …………………………………….

Batuk …………………………………………...
Sakit dada ……………………………………...
Payudara …………………. Suara napas ………………………………….....
……………... Bunyi jantung ……………………………….....
Palpitasi ………………………………………..

Ada/ tidak mastitis

Putting susu ………………………………...
Warna………………………………………..
Pembekakan…………………………………
j. Abdomen …………………………………………………...
…………………………………………………...
…………………………………………………...

Leupold 1………………………………...
k. Genitalia Eksterna Leupold 2………………………………...
Leupold 3………………………………...
Leupold 4………………………………...

l. Anus ………………………………………………….
………………………………………………….
m. Ekstremitas atas dan bawah ………………………………………………….

………………………………………………….
………………………………………………….
 n. Pemeriksaan Panggul ………………………………………………….
………………………………………………….
………………………………………………….

Ukuran panggul luar :

- Distantia spinarum ………………………..

- Distantia cristarum ………………………..

- Conjugata externa …………………………

- Lingkar panggul …………………………..

Ukuran panggul dalam :

- Promonotorium …………………………...

- Linea inominata …………………………..

- Dinding samping …………………………

- Spina Ischiadika …………………………..

- Sacrum ……………………………………..

- CV ………….…...…. CD ………….….…...

V. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

1. Pola Nutrisi :
………………………………………………………………….

…………………………………………………………………..
2. Pola Eliminasi
a. Buang Air Kecil (BAK) :
………………………………………………………………….
………………………………………………………………
…...
b. Buang Air Besar (BAB) :
………………………………………………………………….
 ………………………………………………………………
…
3. Pola tidur dan istirahat : …………….
……………………………………………………
………………………………………………………………
…
4. Pola aktivitas dan latihan :
…………………………………………………………………
5. Personal Hygiene :
Kulit : …...………………………………………………………………
Rambut :........................................................................................................
Mulut & Gigi : ……………………………………………………………………
Pakaian : ……………………………………………………………………
Kuku : ……………………………………………………………………
Vulva Hygiene : ……………………………………………………………………
6. Ketergantungan fisik :
Merokok : ………………………………………………………………………………
Minuman Keras:
………………………………………………………………………………
Obat-obatan : ………………………………………………………………………………
Lain-lain : ………………………………………………………………………………

VI. ASPEK PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

1. Pola pikir dan persepsi
a. Apakah ibu telah mengetahui cara memberi ASI dan merawat bayi
…………………….....
b. Apakah klien merencanakan pemberian ASI pada bayinya
………………………………..
c. Jenis kelamin yang diharapkan
…………………………………………………………….
d. Siapa yang membantu merawat bayi di rumah
……………………………………………..
e. Apakah hamil ini diharapkan
……………………………………………………………....
2. Persepsi diri
 Hal yang amat di pikirkan saat ini :
……………………………………………………………………………………
 Harapan setelah menjalani perawatan :
……………………………………………………………………………………
 Perubahan yang dirasa setelah hamil :
……………………………………………………………………………………
3. Konsep diri
 Body image
……………………………………………………………………………………
 Peran
……………………………………………………………………………………
 Ideal diri
………………………………………………………………………………………
 Identitas diri
……………………………………………………………………………………
 Harga diri
……………………………………………………………………………………
4. Hubungan/komunikasi
 Bicara : jelas/relevan/mampu mengekspresikan/mampu mengerti orang lain?
 Bahasa utama : ………………………………………………………………..
 Bahasa daerah …………………………………………………………………
 Yang tinggal serumah : …………………………………………………………

 Adat istiadat yang di anut :

……………………………………………………………………………………
 Yang memegang peranan penting dalam keluarga :
……………………………………………………………………………………
 Motivasi dari suami :
……………………………………………………………………………………
 Apakah suami perokok :
……………………………………………………………………………………
 Kesulitan dalam keluarga
……………………………………………………………………………………
5. Kebiasaan seksual
 Gangguan hubungan seksual :
……………………………………………………………………………………
  Pemahaman terhadap fungsi seksual :
……………………………………………………………………………………
6. Sistem Nilai – Kepercayaan
 Siapa dan apa sumber kekuatan :
……………………………………………………………………………………
 Apakah Tuhan, Agama, Keperc ayaan penting untuk anda :
……………………………………………………………………………………
 Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi) :
Sebutkan kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di RS :
……………………………………………………………………………………

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Darah
 HB …………………………………… Golongan Darah/Rh ………
 Gula Darah …………………………...
 Leukosit ………………………………
 VR/VDRL …………………................
2. Urine
 Protein ……………………………….
 Sedimen ………………………………………...
 Reduksi ………………………………

3. Pemeriksaan tambahan
 TTT/NST ……………………………
 TTO/OCT ………………………………………
 USG …………………………………
 Amnioscopy ……………………………………
 TORCH ……………………………..
 Rontgent ………………………………………..
VIII. PENGOBATAN
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

Palangka Raya,…………………………………………
Mahasiswa

…………………………………….………………….

ANALISA DATA
DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN
MASALAH
DATA OBYEKTIF PENYEBAB
 PRIORITAS MASALAH

No. Diagnosa Keperawatan Keperawatan Dasar

 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : ……………………..

Ruang Rawat : ……………………..

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Tanda tangan
Hari/Tanggal
Implementasi Evaluasi (SOAP) dan
Jam
Nama Perawat