PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA

KECAMATAN JEKAN RAYA

KELURAHAN MENTENG
Jl. Yos Sudarso III No. 1 Palangka Raya

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Hubungan Keluarga :
Kewarganegaraan :
Status :
Agama :
Pekerjaan :
No. Nik/Passport :
Alamat :

Adalah orang tua/wali dari :

Nama :
Jenis Kelamin :
Hubungan Keluarga :
Kewarganegaraan :
Sekolah :
No. Nik/Passport :
Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tergolong dalam

keluarga tidak mampu/ tidak memiliki penghasilan, atau dengan penghasilan
Rp. /Bulan dengan jumlah tanggungan keluarga : Orang

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk diketahui

dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palangka Raya, 16 September 2020

Ketua Rt. /Rw. XI Orang Tua/Wali

materai
 PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA
RT. 006 RW.015
KECAMATAN JEKAN RAYA
KELURAHAN PALANGKA

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT.006/RW.015 Kelurahan

Palangka Kecamatan Jekan Raya Kota Palangka Raya, dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : RINA RUSTIANA

Tempat Tanggal Lahir : Cianjur, 04-06-1986
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Kewarganegaraan : WNI

Orang tersebut diatas, adalah benar-benar warga kami dan berdomisili di

di Jl. Bukit Raya XV RT 006 RW 015 Kel. Palangka, Kec. Jekan Raya Kota
Palangka Raya.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Palangka Raya, 03 April 2018

Ketua RT. 006/RW. 015

YATHER H. AMAN, S.Pd