PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA

KECAMATAN RANTEANGIN
DESA RANTE BARU

SURAT PENGANTAR
Nomor: 045/ 188 /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, Pemerintah Desa Rantebaru, Kecamatan Ranteangin,
Kabupaten Kolaka Utara, Menerangkan bahwa :

Nama : SAMSUL BAHRI

NIK : 7408041909710001
Tempat/Tanggal Lahir : Ranteangin, 19-09-1971
Jenis Kelamin : Laki-laki
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : GURU
Alamat : Dusun II Desa RanteBaru

Bahwa yang tersebut namanya diatas adalah benar-benar penduduk Desa Rantebaru,
Kecamatan Ranteangin,Yang Kami berikan Pengantar untuk mengurus perubahan status
perkawinan di KK/KTP pada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil,Kab.Kolaka
Utara,Sulawesi Tenggara

Demikian surat keterangan ini dibuat dan Kami berikan kepada yang bersangkutan untuk
digunakan seperlunya.

Rantebaru, 12 maret 2020

Kepala Desa RanteBaru

T A K D I R, SE
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
KECAMATAN RANTEANGIN
DESA RANTE BARU

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDARAH/BERSAUDARAH

I Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

1. Nama lengkap :

2. Tempat tanggal lahir :

3. Pekerjaan :

4. Bangsa :

5. Agama :

6. Tempat tinggal :

II Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak ada hubungan Sedarah/bersaudarah

dengan :

1. Nama :
2. Pangkat / NRP :
3. Jabatan :
4. Kesatuan :
5. Tempat tanggal lahir:
6. Bangsa :
7. Agama :
8. Tempat tinggal :

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya mohon yang berwajib maklum
apa adanya.

Dikeluarkan di Rantebaru

Pada Tanggal,22 Oktober 2020

Mengetahui

Kepala Desa Rantebaru Yang Menyatakan

T A K D I R, SE LUSI VEBRIANTI