Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG

KECAMATAN SIKAP DALAM


DESA MARTAPURA
Alamat. Jalan raya desa martapura kec. Sikap dalam kab. Empat lawang 31594

SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIA


Nomor: 140/ /MP/SKD/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Martapura Kecamatan Sikap Dalam
Kabupaten Empat lawang menerangkan bahwa:

Nama : SAHNA

Tempat Tanggal Lahir:

Bangsa/Agama : Indonesia/Islam

Status Perkawinan : KAWIN

Pekerjaan : PETANI KEBUN

Alamat : Desa Martapura Kec. Sikap Dalam Kab. Empat Lawang

Telah Meninggal Dunia Pada :

Hari/Tangggal :

Jam :

Tempat :

Demikian surat keterangan ini Kami buat dengan sebenarnya, dan untuk dapat dipergunakan
seperlunya

Martapura, ..... ............... 2023


Kepala Desa

SUTRAN HADI
PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG
KECAMATAN SIKAP DALAM
DESA MARTAPURA
Alamat. Jalan raya desa martapura kec. Sikap dalam kab. Empat lawang 31594

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS


Nomor: 140/ /KD/MP/SKD/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Martapura Kecamatan Sikap Dalam
Kabupaten Empat lawang menerangkan bahwa:

Nama : ARISON

Tempat Tanggal Lahir: MARTAPURA, 25 MEI 1980

NIK : 1611032505800004

Bangsa/Agama : Indonesia/Islam

Status Perkawinan : KAWIN

Pekerjaan : PETANI

Alamat : Desa Martapura Kec. Sikap Dalam Kab. Empat Lawang

Menerangkan bahwa Nama tersebut adalah Ahli Waris (Suami Sah) dari Saudari
“Almarhuma RIKA ARIYATI”.

Demikian surat keterangan ini Kami buat dengan sebenarnya, dan untuk dapat dipergunakan
seperlunya

Martapura, ..... ............... 2021


A.N Kepala Desa
SEKDES

NIKOLAS OTTO, S.Pd

Anda mungkin juga menyukai