PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG

KECAMATAN PASEMAH AIR KERUH

DESA MUARA RUNGGA
Alamat : Desa Muara Rungga Kec. Pasemah Air Keruh Kab. Empat Lawang Kode Pos 31594

SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIA

Nomor : 140 / / SKMD / MR.PAK / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AL ASHAR
Jabatan : Kepala Desa Muara Rungga
Kecamatan Pasemah Air Keruh Kabupaten Empat
Lawang

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : FAUZI SOMAD (Almarhum)
Bin : ABDUL SOMAD
Tempat/Tgl. Lahir : Muara Rungga, 01-02-1960
Jenis Kelamin : Laki-laki
Bangsa / Agama : Indonesia/islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Desa Muara Rungga
Kecamatan Pasemah Air Keruh
Kabupaten Empat Lawang

Memang benar yang namanya tersebut diatas telah meninggal dunia pada hari Kamis
tanggal 26 bulan Maret tahun 2018 di Rumah Sakit Umum Muhammad Husein Palembang dan
dikebumikan pada hari Jum’at Tanggal 27 bulan Maret tahun 2018 di Pemakaman Umum
Desa Muara Rungga.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Muara Rungga, 10 Juni 2018

Kepala Desa Muara Rungga

AL ASHAR
 PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG
KECAMATAN PASEMAH AIR KERUH
DESA MUARA RUNGGA
Alamat : Desa Muara Rungga Kec. Pasemah Air Keruh Kab. Empat Lawang Kode Pos 31594

SURAT KETERANGAN PENGUBURAN

Nomor : 140 / / SKP / GML / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : UBAIDILLAH DALIL

Jabatan : Kepala Desa Gunung Meraksa Lama
Kecamatan Pendopo Kabupaten Empat Lawang

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ……………………………………………………..
Bin / Binti : ……………………………………………………..
Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………………………..
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : ……………………………………………………..
Alamat : Desa Gunung Meraksa Lama Kecamatan Pendopo
Kabupaten Empat Lawang

Memang benar yang namanya tersebut diatas telah meninggal dunia pada hari
………………….. tanggal …..………... bulan …………….……….……… tahun 20….. di
…………………………………………………………………………….. dan telah dimakamkan
hari ……………. tanggal ……………. bulan ……………… tahun 20…. Jam. ………. WIB di
Pemakaman …………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : GUNUNG MERAKSA LAMA

PADA TANGGAL : ……………………….. 20……
KEPALA DESA,

( UBAIDILLAH DALIL )