Anda di halaman 1dari 5

PEMERINTAH DESA KLAPAGADING

KECAMATAN WANGON KABUPATEN BANYUMAS


KEPALA DESA
Jln. Raya Klapagading Nomor : 500 Telp.0281 6849278 Kode Pos 53176

SURAT KETERANGAN DOMISILI


DASAR KEPRES NO. 52 TH. 1971
Nomor : 470/ / VII / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Kepala Desa : KLAPAGADING


Kecamatan : WANGON
Kabupaten : BANYUMAS
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama Lembaga : KELOMPOK PEMUDA TANI “ AL”


Alamat : Desa Klapagading Kecamatan Wangon
Pengurus : Ketua : Mahmud Arif Al Fajri, S.Pd
Sekretaris : Fathurrohman
Bendahara : Titi Rofiqoh Pambayun, S.Pd.
Keterangan : Bahwa Kelompok Pemuda Tani “Tunas Bangsa”
Desa Klapagading benar - benar beralamat di
Dusun 2 Citomo Desa Klapagading Kecamatan
Wangon Kabupaten Banyumas.

Demikian Surat Keterangan domisili ini dibuat kemudian untuk dapat


digunakan sebagaimana mestinya.

Klapagading, 31 Juli 2017


Kepala Desa Klapagading

H.M. RUDIANTO
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
KECAMATAN WANGON
DESA KLAPAGADING
Jln. Raya Klapagading Nomor : 500 Telp.0281 6849278 Kode Pos 53176

SURAT KETERANGAN DOMISILI


Nomor : 470/ / II / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Klapagading, Kecamatan Wangon
Kabupaten Banyumas, menerangkan bahwa:

1. Nama : HENNI CAHYA DWININGSIH


2. Tempat/Tgl. Lahir : Banyumas, 05 Juli 1992
3. Warganegara, Agama : Indonesia/ Islam
4. Status Perkawinan : Kawin.
5. Pekerjaan : Karyawan Swasta
6. Alamat : Desa Klapagading RT- 03 RW- 03
Kecamatan Wangon Kabupaten Banyumas
7. Surat Bukti Diri : KTP No
8. Keperluan : Mengajukan Bantuan persalinan

Demikian untuk dipergunakan seperlunya.

An. Kepala Desa Klapagading

.SUYITNO,S.H..
PEMERINTAH DESA KLAPAGADING
KECAMATAN WANGON KABUPATEN BANYUMAS
DESA KLAPAGADING
Jln. Raya Klapagading Nomor : 500 Telp.0281 6849278 Kode Pos 53176

Nomor : 141/ /XI/2017 Klapagading, 10 Nopember 2017


Lamp. :
Hal : LPJ P3A Darma Tirta
Kepada
Yth. Bapak Ketua P3A Darma Tirta
“Tirta Gading 84“ Desa Klapagading
Di KLAPAGADING

Dengan hormat,

Dengan ini kami sampaikan bahwa terkait masa bhakti


Kepengurusan P3A Darma Tirta “Tirta Gading 84” Desa Klapagading yang
telah berakhir. Kami mohon kepada saudara dapat menyampaikan
laporan pertanggungjawaban kepada para petani di hadapan Kepala
Desa selaku Pembina, dengan ketentuan waktu sebagai berikut :
Hari, tanggal :
Waktu :
Tempat : Kantor Desa Klapagading

Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan


terima kasih.
KEPALA DESA KLAPAGADING

H.M RUDIANTO

Tembusan dikirim kepada yth :


1. Camat Wangon (sebagai laporan)
2. Kapolsek Wangon
3. Danramil 19 Wangon
4. Kepala UPTD-PU Wil. Jatilawang
5. Ketua BPD Klapagading
6. Arsip.

PEMERINTAH DESA KLAPAGADING


KECAMATAN WANGON KABUPATEN BANYUMAS
DESA KLAPAGADING
Jln. Raya Klapagading Nomor : 500 Telp.0281 6849278 Kode Pos 53176

Nomor : 141/ /XI/2017 Klapagading, 10 Nopember 2017


Hal : Undangan
Kepada
Yth. 1. Camat Wangon
2. Kapolsek Wangon
3. Dan Ramil 19 Wangon
4. Kepala UPTD-PU Wil.Jatilawang
5. Ketua P3A Darma Tirta “Tirta
Gading 84”
6. Ketua BPD Klapagading
7. Ketua LPMD
8. Pengurus Poktan dan Anggota
9. Pengurus Gapoktan
Di Tempat.

Mengharap dengan hormat atas kehadirannya pada acara yang


akan diselenggarakan dengan ketentuan sebagai berikut :
waktu sebagai berikut :

Hari, tanggal :
Waktu :
Tempat : Kantor Desa Klapagading

Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan


terima kasih.
KEPALA DESA KLAPAGADING

H.M RUDIANTO

PEMERINTAH DESA KLAPAGADING


KECAMATAN WANGON KABUPATEN BANYUMAS
DESA KLAPAGADING
Jln. Raya Klapagading Nomor : 500 Telp.0281 6849278 Kode Pos 53176

Nomor : 141/ /IV/2018 Klapagading, 12 April 2018


Hal : Undangan
Kepada
Yth. 1. Ketua BPD Klapagading
2. Ketua RW se Desa Klapagading
Di Tempat.

Mengharap dengan hormat atas kehadirannya pada acara yang


akan diadakan dengan ketentuan sebagai berikut :
waktu sebagai berikut :

Hari, tanggal : Senin, 16 April 2018


Waktu : Jam 08.30 WIB.
Tempat : Kantor Desa Klapagading
Acara : Koordinasi kegiatan Pemerintah Desa

Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan


terima kasih.
KEPALA DESA KLAPAGADING

H.M RUDIANTO
Tembusan :
1. Ketua BPD
2. Arsip.

Anda mungkin juga menyukai