WAKAF (Madoyat Karangtawang)

SURAT KETERANGAN KEPALA DESA
TENTANG PERWAKAFAN TANAH MILIK

No : 593.2 / / IV / 2015
Dengan ini, saya Kepala Desa Karanggintung Kecamatan Gandrungmangu

menerangkan bahwa tanah berupa : Sawah, pekarangan, kebon atau rumah.
Berupa : Sawah, Pekarangan, Kebun atau tambak

Sertifikat / Persil No. : 84.b
Klas Desa : d.IV
Ukuran - Panjang : 18.42 m
- Lebar : 8.85 m
- Luas : 163.01 m2
Terletak di
Desa : Karanggintung
Kecamatan : Gandrungmangu
Kabupaten : Cilacap
Propinsi : Jawa Tengah
Dengan batas – batas :
Sebelah Timur : Tuminah
Barat : Tohid
Utara : Jalan Desa
Selatan : Dasiman bin Sanurya
Adalah benar tanah Wakaf.
Demikian agar menjadi maklum bagi yang berkepentingan.
Karanggintung, 28 Januari 2015
KEPALA DESA
TURMONO
PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
KECAMATAN GANDRUNGMANGU
KEPALA DESA KARANGGINTUNG
SURAT KETERANGAN PENGGANTI PETUK

Nomor : 593.2 / / I / 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Karanggintung Kecamatan

Gandrungmangu Kabupaten Cilacap, menerangkan bahwa Leter C No. 72, Klas : d.II,
Nomor Persil 78.b, Luas 796 m2, berupa tanah darat / sawah.
Tanah tersebut adalah benar – benar milik DASIMAN yang terletak di :
Kabupaten : Cilacap.
Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
KEPALA DESA
TURMONO
PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
KECAMATAN GANDRUNGMANGU
SURAT KETERANGAN TIDAK DALAM SENGKETA

Nomor : 593.2 / / IV / 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Karanggintung Kecamatan

Gandrungmangu Kabupaten Cilacap, menerangkan bahwa :
Nama : DASIMAN
Adalah benar-benar pemilik Letter C No. 72 Klas d.II Persil 78.b luas + 796
m2 berupa Tanah darat / sawah.
Berdasarkan pengamatan dan penelitian kami, tanah tersebut TIDAK DALAM
SENGKETA.
Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.
KEPALA DESA
TURMONO
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : MADOYAT
Tgl. Lahir/Umur : 07 Januari 1942
Pekerjaan : Tani
Alamat : Desa Karanggintung Rt. 03 / Rw.06
Kecamatan Gandrungmangu Kabupaten Cilacap.
Bersama ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pada tahun 1968 saya telah memiliki
sebidang tanah dengan Letter C No. 72 Persil 78.b Klas d.II seluas + 796 m2, terletak di Desa
Karanggintung Kecamatan Gandrungmangu Kabupaten Cilacap.
Dengan batas – batas sebagai berikut :
Timur : Madoyat
Barat : Waryono
Utara : Madoyat
Selatan : Jalan Desa
Tanah tersebut sejak saya peroleh dari RAKSA DIKRAMA KALIM dengan cara HIBAH, sehingga saat
sekarang tidak ada permasalahan atau sengketa apapun dan tanah tersebut belum bersertifikat.
Dengan adanya Surat Pernyataan ini, bila dikemudian hari timbul permasalahan menjadi
tanggungjawab saya, dan tidak akan melibatkan pihak lain.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat dipergunakan sesuai dengan
keperluannya, untuk melengkapi permohonan pensertifikatan tanah tersebut diatas pada Kantor
Pertanahan Kabupaten Cilacap.
Cilacap, 28 Januari 2015
Saksi – saksi : Yang Menyatakan,
1. NASRODIN ( …………………… )
2. DARSITO ALIAS DASLAM ( …………………… ) DASIMAN
Mengetahui :
TURMONO
BENTUK W .5
SURAT PENGESAHAN NADZIR
Nomor : KK.11.01.17/WKF/ /I/2015
Pada hari ini, hari Rabu tanggal 07 Robbiul Akhir 1436 H, atau tanggal 28 Januari 2015 M, kami
Kepala Kantor Urusan Agama / Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf wilayah Kecamatan
Gandrungmangu setelah mengadakan penelitian seperlunya, mengesahkan :
1. Nama lengkap : LUKMAN HAKIM

Tanggal lahir / umur : Cilacap, 27 Juli 1972
Agama : Islam
Pekerjaan : Pembantu Penghulu
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Desa Karanggintung Rt. 02 / Rw. 04
Kecamatan Gandrungmangu Kabupaten Cilacap
Jabatan dalam Nadzir sebagai : Ketua
2. Nama lengkap : KARYONO

Tanggal lahir / umur : Cilacap, 15-04-1973
Agama : Islam
Pekerjaan : Perangkat Desa
Jabatan dalam Nadzir sebagai : Wakil Ketua
3. Nama lengkap : TAMSIR

Agama : Islam
Jabatan dalam Nadzir sebagai : Anggota
4. Nama lengkap : AGUS NURCAHYO

Agama : Islam
5. Nama lengkap : RUSNO HADI

Agama : Islam
Sebagai Nadzir atas tanah wakaf yang terletak di Desa Karanggintung Kecamatan Gandrungmangu
Kabupaten Cilacap Propinsi Jawa Tengah, Surat pengesahan ini berlaku sejak disahkan.
Disahkan di : Gandrungmangu
Pada tanggal : 28-01-2015
Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan /

Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf
HM. IMAM MUBASYIR, S HI

NIP.
Bentuk W.1
IKRAR WAKAF
BISMILLAHIRRAHMANIRRAHIM
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama lengkap : DASIMAN

Tempat dan tanggal lahir : Cilacap, 05-10-1956
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Jabatan ( bagi Waqif Badan hukum ) : Wakif
Bertindak untuk dan atas nama : Sendiri
Pada hari ini, hari : Rabu
Tanggal : 28 Januari 2015
dengan ini mewakafkan sebidang tanah hak milik saya :
berupa 1) : Tanah darat

Sertifikat / persil 2) nomor : 84.b
Kelas Desa : d.IV
Ukuran Panjang : 18 M
Lebar : 9 M
Luas : 162 M2
Terletak di :
Kabupaten / Kotamadya 2) : Cilacap
Propinsi / Setingkat : Jawa Tengah

Barat : Tohid
Utara : Jalan Desa
Selatan : Dasiman Bin Sanurya
Untuk keperluan 3) : Pembangunan Tempat Peribadatan ( Masjid Al-Hidayah )
Wakaf tanah tersebut diurus oleh Nadzir yang diwakili oleh :
Nama lengkap : LUKMAN HAKIM

Tempat lahir / umur : Cilacap, 27 Juli 1972
Agama : Islam
Jabatan dalam Nadzir : Ketua
Ikrar wakaf ini diucapkan / dibacakan 2) di hadapan PPAIW Kecamatan Gandrungmangu Kabupaten
Cilacap Propinsi Jawa Tengah, dengan disaksikan oleh saksi-saksi :
1. Nama lengkap : NASRODIN
Tempat lahir / umur : Cilacap, 06-03-1969
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Jabatan : Saksi
2. Nama lengkap : DARSITO ALIAS DASLAM

Tempat lahir / umur : Cilacap, 02-11-1965
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Jabatan : Saksi
Ikrar wakaf ini dibuat dalam rangkap tiga :

Lembar pertama untuk Nadzir
Lembar kedua untuk PPAIW
Lembar ketiga untuk wakif
Demikian ikrar wakaf ini saya buat atas kehendak sendiri dan tanpa paksaan dari pihak lain.
Gandrungmangu, 28-01-2015
Nadzir Wakif
LUKMAN HAKIM DASIMAN
Saksi – saksi :
1. NASRODIN ( ……………………….. ) Mengetahui :

Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan/
2. DARSITO ALIAS DASLAM( ……………………….. ) Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf
HM. IMAM MUBASYIR, S HI

NIP.
Keterangan :
1. Diisi salah satu dari Sawah, Pekarangan, Kebun atau Tambak
2. Coret yang tidak perlu
3. Diisi salah satu dari tujuan wakaf :
a. Pembangunan tempat peribadatan termasuk didalamnya masjid, langgar dan musholla.
b. Keperluan umum termasuk didalamnya bidang pendidikan dari tingkat kanak-kanak, tingkat
dasar sampai tingkat tinggi, serta tempat penyantunan anak yatim piatu, tuna netra, tuna
wisma atau keperluan umum lainnya sesuai dengan ajaran agama Islam.
AKTA IKRAR WAKAF
Nomor : KK.11.01.17/WKF/ /I/2015
Pada hari ini Rabu Tanggal 7 Robbiul Akhir tahun 1436 H, atau tanggal 28 Januari 2015 M, datang
menghadap kepada kami, nama HM. IMAM MUBASYIR, S HI Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan
Gandrungmangu Kabupaten / Kotamadya 1) Cilacap yang oleh Menteri Agama dengan Peraturan
Nomor 1 Tahun 1978 pasal 5 ayat (1) ditunjuk sebagai Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf yang
dimaksudkan dalam pasal 9 ayat (1) Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 1977 tentang
Perwakafan Tanah Milik untuk wilayah Kecamatan Gandrungmangu dengan dihadiri dan disaksikan
oleh saksi-saksi yang kami kenal / diperkenalkan kepada kami 1) dan Nadzir yang kami kenal /
diperkenalkan kepada kami 1) dan akan disebutkan didalam akta ini :
I. Nama lengkap : DASIMAN
Tempat dan tanggal lahir : Cilacap, 05-10-1956
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Jabatan (bagi wakif Badan Hukum) : Wakif
selanjutnya disebut WAKIF
II. Nama lengkap : LUKMAN HAKIM

Tempat dan tanggal lahir : Cilacap, 27 Juli 1972
Agama : Islam
Jabatan dalam Nadzir : Ketua
selanjutnya disebut NADZIR
menerangkan bahwa wakif telah mengikrarkan kepada Nadzir atas sebidang tanah hak miliknya
berupa 2) : Tanah darat
Sertifikat / Persil 1) nomor : 84.b
Kelas Desa : d.IV
Ukuran Panjang : 18 M
Lebar : 9M
Luas : 162 M2
Terletak di :
Kabupaten / Kotamadya : Cilacap
Propinsi : Jawa Tengah
Barat : Tohid
Utara : Jalan Desa
Selatan : Dasioman Bin Sanurya
Untuk keperluan 3) : Pembangunan Tempat Peribadatan (Masjid Al-Hidayah)
Lembar ke 1
Lembar ke 2
Lembar ke 3
BENTUK W.2.
Dengan dihadiri dan disaksikan oleh :

III. 1. Nama lengkap : NASRODIN
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Jabatan : Saksi
2. Nama lengkap : DARSITO ALIAS DASLAM

Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Jabatan : Saksi
Akta Ikrar Wakaf dibuat rangkap tiga :

Lembar pertama disimpan oleh PPAIW.
Lembar kedua dilampirkan pada surat permohonan pendaftaran kepada Kantor Pertanahan Kabupaten
/ Kotamadya.
Lembar ketiga Pengadilan Agama yang mewilayahi tanah wakaf tersebut.
Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan/

W a k i f, Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf,
DASIMAN HM. IMAM MUBASYIR, S HI

NIP.
N a d z i r,
LUKMAN HAKIM
Saksi – saksi :
1. NASRODIN ( ………………………… )
2. DARSITO ALIAS DASLAM ( ………………………… )
Keterangan :
1) Coret yang tidak perlu
2) Diisi salah satu dari sawah, pekarangan, kebun atau tambak
3) Diisi salah satu dari tujuan wakaf :
a. Pembangunan tempat peribadatan termasuk didalamnya masjid, langgar dan musholla.
b. Keperluan umum termasuk didalamnya bidang pendidikan dari tingkat kanak-kanak, tingkat
dasar sampai tingkat tinggi, serta tempat penyantunan anak yatim piatu, tuna netra, tuna
wisma atau keperluan umum lainnya sesuai dengan ajaran agama Islam.

WAKAF (Madoyat Karangtawang)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

WAKAF (Madoyat Karangtawang)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT KETERANGAN KEPALA DESA

TENTANG PERWAKAFAN TANAH MILIK

Dengan ini, saya Kepala Desa Karanggintung Kecamatan Gandrungmangu

Berupa : Sawah, Pekarangan, Kebun atau tambak

Adalah benar tanah Wakaf.

Demikian agar menjadi maklum bagi yang berkepentingan.

Karanggintung, 28 Januari 2015

SURAT KETERANGAN PENGGANTI PETUK

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Karanggintung Kecamatan

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana

Karanggintung, 28 Januari 2015

SURAT KETERANGAN TIDAK DALAM SENGKETA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Karanggintung Kecamatan

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan

Karanggintung, 28 Januari 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Cilacap, 28 Januari 2015

Saksi – saksi : Yang Menyatakan,

2. DARSITO ALIAS DASLAM ( …………………… ) DASIMAN

1. Nama lengkap : LUKMAN HAKIM

2. Nama lengkap : KARYONO

3. Nama lengkap : TAMSIR

4. Nama lengkap : AGUS NURCAHYO

5. Nama lengkap : RUSNO HADI

Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan /

HM. IMAM MUBASYIR, S HI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : DASIMAN

dengan ini mewakafkan sebidang tanah hak milik saya :

berupa 1) : Tanah darat

Dengan batas – batas :

Wakaf tanah tersebut diurus oleh Nadzir yang diwakili oleh :

Nama lengkap : LUKMAN HAKIM

2. Nama lengkap : DARSITO ALIAS DASLAM

Ikrar wakaf ini dibuat dalam rangkap tiga :

LUKMAN HAKIM DASIMAN

1. NASRODIN ( ……………………….. ) Mengetahui :

HM. IMAM MUBASYIR, S HI

II. Nama lengkap : LUKMAN HAKIM

Dengan dihadiri dan disaksikan oleh :

2. Nama lengkap : DARSITO ALIAS DASLAM

Akta Ikrar Wakaf dibuat rangkap tiga :

Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan/

DASIMAN HM. IMAM MUBASYIR, S HI

Anda mungkin juga menyukai