KANTOR KEPALA PEKON SINAR MANCAK

KECAMATAN PULAUPANGGUNG
KABUPATEN TANGGAMUS
Alamat : Jalan Raya Sinar Mancak Kecamatan Pulaupanggung Kabupaten Tanggamus. Kode Pos 35379

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NOMOR : 140/26/ 2030.04 /VII/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Pj.Kepala Pekon Sinar Mancak Kec. Pulaupanggung
Kabupaten Tanggamus, menerangkan dengan Sesungguhnya bahwa :

Nama : HERLIANA
NO. NIK : 1806043012110014
Tempat/Tgl Lahir : Sumber Tengah, 12-09-1982
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Rt/Rw Sinar Mancak Pekon Sinar Mancak Kec.Pulaupanggung
Kab. Tanggamus Provinsi Lampung

Nama tersebut adalah benar-benar Penduduk Pekon Sinar Mancak dan bertempat tinggal
di Pekon Sinar Mancak Kecamatan Pulaupanggung Kabupaten Tanggamus. Surat Keterangan
Domisili ini di buat untuk menerangkan bahwa K T P ( Kartu Tanda Penduduk ) yang
bersangkutan masih dalam Proses atau belum jadi.
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk selanjutnya dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di : Sinar Mancak
Pada Tanggal : 01 Juli 2019
` An. Kepala Pekon Sinar Mancak

SUFIYAH
 KANTOR KEPALA PEKON SINAR MANCAK
KECAMATAN PULAUPANGGUNG
KABUPATEN TANGGAMUS
Alamat : Jalan Raya Sinar Mancak Kecamatan Pulaupanggung Kabupaten Tanggamus. Kode Pos 35379

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NOMOR : 140/27/ 2030.04 /VII/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Pj.Kepala Pekon Sinar Mancak Kec. Pulaupanggung
Kabupaten Tanggamus, menerangkan dengan Sesungguhnya bahwa :

Nama : SAIMAH
NO. NIK : 1806042507120015
Tempat/Tgl Lahir : Cilegon, 04-05-1940
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Status : Cerai Mati
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Rt/Rw 001/001 Sinar Mancak Pekon Sinar Mancak
Kec.Pulaupanggung Kab. Tanggamus Provinsi Lampung

Nama tersebut adalah benar-benar Penduduk Pekon Sinar Mancak dan bertempat tinggal
di Pekon Sinar Mancak Kecamatan Pulaupanggung Kabupaten Tanggamus. Surat Keterangan
Domisili ini di buat untuk menerangkan bahwa K T P ( Kartu Tanda Penduduk ) yang
bersangkutan masih dalam Proses atau belum jadi.
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk selanjutnya dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di : Sinar Mancak
Pada Tanggal : 01 Juli 2019
` An. Kepala Pekon Sinar Mancak

SUFIYAH
 KANTOR KEPALA PEKON SINAR MANCAK
KECAMATAN PULAUPANGGUNG
KABUPATEN TANGGAMUS
Alamat : Jalan Raya Sinar Mancak Kecamatan Pulaupanggung Kabupaten Tanggamus. Kode Pos 35379

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NOMOR : 140/065/ 2030.04 /IX/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Pj.Kepala Pekon Sinar Mancak Kec. Pulaupanggung
Kabupaten Tanggamus, menerangkan dengan Sesungguhnya bahwa :

Nama : EKO WAGIYANTO

NO. NIK : 1806260611870001
Tempat/Tgl Lahir : Karang Sari, 06-01-1987
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Rt/Rw 005/002 Sinar Mancak Pekon Sinar Mancak
Kec.Pulaupanggung Kab. Tanggamus Provinsi Lampung

Nama tersebut adalah benar-benar Penduduk Pekon Sinar Mancak dan bertempat tinggal
di Pekon Sinar Mancak Kecamatan Pulaupanggung Kabupaten Tanggamus. Surat Keterangan
Domisili ini di buat untuk menerangkan bahwa K T P ( Kartu Tanda Penduduk ) yang
bersangkutan masih dalam Proses atau belum jadi.
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk selanjutnya dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di : Sinar Mancak
Pada Tanggal : 02 September 2019
` An. Kepala Pekon Sinar Mancak

SUFIYAH
 KANTOR KEPALA PEKON SINAR MANCAK
KECAMATAN PULAUPANGGUNG
KABUPATEN TANGGAMUS
Alamat : Jalan Raya Sinar Mancak Kecamatan Pulaupanggung Kabupaten Tanggamus. Kode Pos 35379

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NOMOR : 140/073/ 2030.04 /IX/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Pj.Kepala Pekon Sinar Mancak Kec. Pulaupanggung
Kabupaten Tanggamus, menerangkan dengan Sesungguhnya bahwa :

Nama : MARWIYAH
NO. NIK : 1806074107770073
Tempat/Tgl Lahir : Lampung, 01-07-1977
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Dsn II Sinar Mancak Rt/Rw 001 / 001 Pekon Sinar Mancak
Kec.Pulaupanggung Kab. Tanggamus Provinsi Lampung

Nama tersebut adalah benar-benar Penduduk Pekon Sinar Mancak dan bertempat tinggal
di Pekon Sinar Mancak Kecamatan Pulaupanggung Kabupaten Tanggamus. Surat Keterangan
Domisili ini di buat untuk menerangkan bahwa K T P ( Kartu Tanda Penduduk ) yang
bersangkutan masih dalam Proses atau belum jadi.
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk selanjutnya dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di : Sinar Mancak
Pada Tanggal : 02 September 2019
` An. Kepala Pekon Sinar Mancak

SUFIYAH
 KANTOR KEPALA PEKON SINAR MANCAK
KECAMATAN PULAUPANGGUNG
KABUPATEN TANGGAMUS
Alamat : Jalan Raya Sinar Mancak Kecamatan Pulaupanggung Kabupaten Tanggamus. Kode Pos 35379

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NOMOR : 140/074/ 2030.04 /IX/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Pj.Kepala Pekon Sinar Mancak Kec. Pulaupanggung
Kabupaten Tanggamus, menerangkan dengan Sesungguhnya bahwa :

Nama : HI.SANDRAK
NO. NIK : 1806041504400003
Tempat/Tgl Lahir : Jawa Barat, 15-04-1940
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dsn II Sinar Mancak Rt/Rw 002 / 001 Pekon Sinar Mancak
Kec.Pulaupanggung Kab. Tanggamus Provinsi Lampung

Nama tersebut adalah benar-benar Penduduk Pekon Sinar Mancak dan bertempat tinggal
di Pekon Sinar Mancak Kecamatan Pulaupanggung Kabupaten Tanggamus. Surat Keterangan
Domisili ini di buat untuk menerangkan bahwa K T P ( Kartu Tanda Penduduk ) yang
bersangkutan masih dalam Proses atau belum jadi.
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk selanjutnya dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di : Sinar Mancak
Pada Tanggal : 04 September 2019
` An. Kepala Pekon Sinar Mancak

SUFIYAH
 KANTOR KEPALA PEKON SINAR MANCAK
KECAMATAN PULAUPANGGUNG
KABUPATEN TANGGAMUS
Alamat : Jalan Raya Sinar Mancak Kecamatan Pulaupanggung Kabupaten Tanggamus. Kode Pos 35379

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NOMOR : 140/075/ 2030.04 /IX/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Pj.Kepala Pekon Sinar Mancak Kec. Pulaupanggung
Kabupaten Tanggamus, menerangkan dengan Sesungguhnya bahwa :

Nama : SUKMANAH
NO. NIK : 1806214206970002
Tempat/Tgl Lahir : Lampung, 02-06-1977
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Cerai Mati
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dsn II Sinar Mancak Rt/Rw 001 / 001 Pekon Sinar Mancak
Kec.Pulaupanggung Kab. Tanggamus Provinsi Lampung

Nama tersebut adalah benar-benar Penduduk Pekon Sinar Mancak dan bertempat tinggal
di Pekon Sinar Mancak Kecamatan Pulaupanggung Kabupaten Tanggamus. Surat Keterangan
Domisili ini di buat untuk menerangkan bahwa K T P ( Kartu Tanda Penduduk ) yang
bersangkutan masih dalam Proses atau belum jadi.
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk selanjutnya dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Sinar Mancak

Pada Tanggal : 16 September 2019
` An. Kepala Pekon Sinar Mancak

SUFIYAH
 KANTOR KEPALA PEKON SINAR MANCAK
KECAMATAN PULAUPANGGUNG
KABUPATEN TANGGAMUS
Alamat : Jalan Raya Sinar Mancak Kecamatan Pulaupanggung Kabupaten Tanggamus. Kode Pos 35379

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NOMOR : 140/077/ 2030.04 /IX/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Pj.Kepala Pekon Sinar Mancak Kec. Pulaupanggung
Kabupaten Tanggamus, menerangkan dengan Sesungguhnya bahwa :

Nama : DERIYANSAH
NO. NIK : 1806041506900004
Tempat/Tgl Lahir : Sinar Baru, 15 Juni 1990
Jenis Kelamin : Lak-Laki
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dsn II Sinar Mancak Rt/Rw 000 / 000 Pekon Sinar Mancak
Kec.Pulaupanggung Kab. Tanggamus Provinsi Lampung

Nama tersebut adalah benar-benar Penduduk Pekon Sinar Mancak dan bertempat tinggal
di Pekon Sinar Mancak Kecamatan Pulaupanggung Kabupaten Tanggamus. Surat Keterangan
Domisili ini di buat untuk menerangkan bahwa K T P ( Kartu Tanda Penduduk ) yang
bersangkutan masih dalam Proses atau belum jadi.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk selanjutnya dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Sinar Mancak

Pada Tanggal : 25 September 2019
` An. Kepala Pekon Sinar Mancak

SUFIYAH
 KANTOR KEPALA PEKON SINAR MANCAK
KECAMATAN PULAUPANGGUNG
KABUPATEN TANGGAMUS
Alamat : Jalan Raya Sinar Mancak Kecamatan Pulaupanggung Kabupaten Tanggamus. Kode Pos 35379

SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK

NOMOR : 140/082/ 2030.04 /X/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Pj.Kepala Pekon Sinar Mancak Kec. Pulaupanggung
Kabupaten Tanggamus, menerangkan dengan Sesungguhnya bahwa :

Nama : HERIYADI
NO. NIK : 1806041212910006
Tempat/Tgl Lahir : Pagar Alam, 12 Desember 1991
Jenis Kelamin : Lak-Laki
Agama : Islam
Status : Belum Kawin
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dsn II Sinar Mancak Rt/Rw 004 / 001 Pekon Sinar Mancak
Kec.Pulaupanggung Kab. Tanggamus Provinsi Lampung

Nama tersebut adalah benar-benar Penduduk Pekon Sinar Mancak Kecamatan

Pulaupanggung Kabupaten Tanggamus , sepanjang pengetahuan kami sampai saat dia
berkelakuan baik dan tidak tersangkut dalam tindakan kejahatan / criminal yang di putuskan
oleh Pengadilan Negri.
Surat keterangan ini buat dan di berikan kepadanya menurut permintaan sendiri
sehubungan dengan maksud hendak MELAMAR PEKERJAAN di Proyek Pertamina Di Ulu
Belu Kabupaten Tanggamus.
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk selanjutnya dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Sinar Mancak

Pada Tanggal : 01 Oktober 2019
` An. Kepala Pekon Sinar Mancak
Juru Tulis

SUFIYAH
 KANTOR KEPALA PEKON SINAR MANCAK
KECAMATAN PULAUPANGGUNG
KABUPATEN TANGGAMUS
Alamat : Jalan Raya Sinar Mancak Kecamatan Pulaupanggung Kabupaten Tanggamus. Kode Pos 35379

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NOMOR : 140/091/ 2030.04 /X/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Pj.Kepala Pekon Sinar Mancak Kec. Pulaupanggung
Kabupaten Tanggamus, menerangkan dengan Sesungguhnya bahwa :

Nama : HERLINA
NO. NIK : 1806044707810007
Tempat/Tgl Lahir : Karang Asam, 07 Juli 1981
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Pekon Sinar Mancak Kec.Pulaupanggung Kab. Tanggamus
Provinsi Lampung
Telah meninggal dunia pada :
Hari / tgl :Rabu, 13 -03-2019
Waktu : 05:30 Wib
Meninggal di : RUMAH SAKIT ABDOEL MOELOK
Dimakamkan Di : Tempat Pemakaman Umum Sinar Mancak
Yamg Melaporkan : HAMISAH
Hubungan dengan Alm/Almh : Kakak Kandung

Demikianlah Surat Keterangan Kematian ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

selanjutnya dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Sinar Mancak

Pada Tanggal : 03 Oktober 2019
` An. Kepala Pekon Sinar Mancak

SUFIYAH
 KANTOR KEPALA PEKON SINAR MANCAK
KECAMATAN PULAUPANGGUNG
KABUPATEN TANGGAMUS
Alamat : Jalan Raya Sinar Mancak Kecamatan Pulaupanggung Kabupaten Tanggamus. Kode Pos 35379

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NOMOR : 140/0097/ 2030.04 /X/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Pj.Kepala Pekon Sinar Mancak Kec. Pulaupanggung
Kabupaten Tanggamus, menerangkan dengan Sesungguhnya bahwa :

Nama : HUSNILAWATI
NO. NIK :-
Tempat/Tgl Lahir : Sinar Semendo, 25 Maret 1975
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Dsn III Karang Asam Rt/Rw 000 / 000 Pekon Sinar Mancak
Kec.Pulaupanggung Kab. Tanggamus Provinsi Lampung

Nama tersebut adalah benar-benar Penduduk Pekon Sinar Mancak dan bertempat tinggal
di Pekon Sinar Mancak Kecamatan Pulaupanggung Kabupaten Tanggamus.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk selanjutnya dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Sinar Mancak

Pada Tanggal : 04 Oktober 2019
` An. Kepala Pekon Sinar Mancak

SUFIYAH
 KANTOR KEPALA PEKON SINAR MANCAK
KECAMATAN PULAUPANGGUNG
KABUPATEN TANGGAMUS
Alamat : Jalan Raya Sinar Mancak Kecamatan Pulaupanggung Kabupaten Tanggamus. Kode Pos 35379

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NOMOR : 140/099/ 2030.04 /X/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Pj.Kepala Pekon Sinar Mancak Kec. Pulaupanggung
Kabupaten Tanggamus, menerangkan dengan Sesungguhnya bahwa :

Nama : SUHARDI
NO. NIK : 1806043004640001
Tempat/Tgl Lahir : Lampung Selatan, 30-04-1964
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : Petani
Alamat : Pekon Sinar Mancak Kec.Pulaupanggung Kab. Tanggamus
Provinsi Lampung
Telah meninggal dunia pada :
Hari / tgl :Jum’at, 14 -10-2012
Waktu : 07:00 Wib
Meninggal di : RUMAH SAKIT ABDOEL MOELOK
Dimakamkan Di : Tempat Pemakaman Umum Sinar Mancak
Yamg Melaporkan : HERNANDA PRIMATICO
Hubungan dengan Alm/Almh : Anak Kandung

Demikianlah Surat Keterangan Kematian ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

selanjutnya dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Sinar Mancak

Pada Tanggal : 04 Oktober 2019
` An. Kepala Pekon Sinar Mancak
 SUFIYAH

KANTOR KEPALA PEKON SINAR MANCAK

KECAMATAN PULAUPANGGUNG
KABUPATEN TANGGAMUS
Alamat : Jalan Raya Sinar Mancak Kecamatan Pulaupanggung Kabupaten Tanggamus. Kode Pos 35379

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NOMOR : 140/100/ 2030.04 /X/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Pj.Kepala Pekon Sinar Mancak Kec. Pulaupanggung
Kabupaten Tanggamus, menerangkan dengan Sesungguhnya bahwa :

Nama : SUMIATI
NO. NIK : 1806045107700002
Tempat/Tgl Lahir : Lampung, 11-07-1970
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : IRT
Alamat : Pekon Sinar Mancak Kec.Pulaupanggung Kab. Tanggamus
Provinsi Lampung
Telah meninggal dunia pada :
Hari / tgl :Selasa, 24 -09-2019
Waktu : 13:30 Wib
Meninggal di : Kediaman Rumah Ibu Sumiati
Dimakamkan Di : Tempat Pemakaman Umum Sinar Mancak
Yamg Melaporkan : ANDI
Hubungan dengan Alm/Almh : Anak Kandung

Demikianlah Surat Keterangan Kematian ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

selanjutnya dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Sinar Mancak

Pada Tanggal : 04 Oktober 2019
` An. Kepala Pekon Sinar Mancak
 SUFIYAH

KANTOR KEPALA PEKON SINAR MANCAK

KECAMATAN PULAUPANGGUNG
KABUPATEN TANGGAMUS
Alamat : Jalan Raya Sinar Mancak Kecamatan Pulaupanggung Kabupaten Tanggamus. Kode Pos 35379

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 140/102/ 2030.04 /X/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Pj.Kepala Pekon Sinar Mancak Kec. Pulaupanggung
Kabupaten Tanggamus, menerangkan dengan Sesungguhnya bahwa :

Nama : SUSI SABELLA

NO. NIK : 1806044609910003
Tempat/Tgl Lahir : Way Ilahan, 06-09-1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Dsn Sinar Mancak Rt/Rw 001 / 001 Pekon Sinar Mancak
Kec.Pulaupanggung Kab. Tanggamus Provinsi Lampung

Nama tersebut adalah benar-benar Penduduk Pekon Sinar Mancak Kecamatan

Pulaupanggung Kabupaten Tanggamus. Sepanjang sepengetahuan kami bahwa orang tersebut
keberadaannya sekarang sedang bekerja di Bandar Lampung Sebagai Asisten Rumah Tangga.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk selanjutnya dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Sinar Mancak

Pada Tanggal : 07 Oktober 2019
` An. Kepala Pekon Sinar Mancak
 SUFIYAH

KANTOR KEPALA PEKON SINAR MANCAK

KECAMATAN PULAUPANGGUNG
KABUPATEN TANGGAMUS
Alamat : Jalan Raya Sinar Mancak Kecamatan Pulaupanggung Kabupaten Tanggamus. Kode Pos 35379

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 140/103/ 2030.04 /X/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Pj.Kepala Pekon Sinar Mancak Kec. Pulaupanggung
Kabupaten Tanggamus, menerangkan dengan Sesungguhnya bahwa :

Nama : AHMAD IQBAL

NO. NIK : 1806042808900001
Tempat/Tgl Lahir : Sinar Semendo, 28-08-1990
Jenis Kelamin : Lak-Laki
Agama : Islam
Status : Belum Menikah
Pekerjaan : Belum Bekerja
Keperluan : Melengkapi Dokumen Perjalanan ke Batam
Alamat : Dsn Sinar Mancak Rt/Rw 004 / 002 Pekon Sinar Mancak
Kec.Pulaupanggung Kab. Tanggamus Provinsi Lampung

Nama tersebut adalah benar-benar Penduduk Pekon Sinar Mancak Kecamatan

Pulaupanggung Kabupaten Tanggamus.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk selanjutnya dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Sinar Mancak

Pada Tanggal : 11 Oktober 2019
` An. Kepala Pekon Sinar Mancak

SUPIYAH
 KANTOR KEPALA PEKON SINAR MANCAK
KECAMATAN PULAUPANGGUNG
KABUPATEN TANGGAMUS
Alamat : Jalan Raya Sinar Mancak Kecamatan Pulaupanggung Kabupaten Tanggamus. Kode Pos 35379

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NOMOR : 140/103/ 2030.04 /X/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Pj.Kepala Pekon Sinar Mancak Kec. Pulaupanggung
Kabupaten Tanggamus, menerangkan dengan Sesungguhnya bahwa :

Nama : RUSMADI
NO. NIK : 1806040510660002
Tempat/Tgl Lahir : Sinar Semendo, 05-10-1966
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : Dsn III Karang Asam Rt/Rw 002 / 005 Pekon Sinar Mancak
Kec.Pulaupanggung Kab. Tanggamus Provinsi Lampung

Nama tersebut adalah benar-benar Penduduk Pekon Sinar Mancak dan bertempat tinggal
di Pekon Sinar Mancak Kecamatan Pulaupanggung Kabupaten Tanggamus.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk selanjutnya dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Sinar Mancak

Pada Tanggal : 15 Oktober 2019
` An. Kepala Pekon Sinar Mancak

SUFIYAH
 KANTOR KEPALA PEKON SINAR MANCAK
KECAMATAN PULAUPANGGUNG
KABUPATEN TANGGAMUS
Alamat : Jalan Raya Sinar Mancak Kecamatan Pulaupanggung Kabupaten Tanggamus. Kode Pos 35379

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NOMOR : 140/104/ 2030.04 /X/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Pj.Kepala Pekon Sinar Mancak Kec. Pulaupanggung
Kabupaten Tanggamus, menerangkan dengan Sesungguhnya bahwa :

Nama : SURHIDA
NO. NIK : 1806045001650001
Tempat/Tgl Lahir : Tanjung Bulan, 10-02-1965
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Dsn III Karang Asam Rt/Rw 002 / 005 Pekon Sinar Mancak
Kec.Pulaupanggung Kab. Tanggamus Provinsi Lampung

Nama tersebut adalah benar-benar Penduduk Pekon Sinar Mancak dan bertempat tinggal
di Pekon Sinar Mancak Kecamatan Pulaupanggung Kabupaten Tanggamus.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk selanjutnya dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Sinar Mancak

Pada Tanggal : 15 Oktober 2019
` An. Kepala Pekon Sinar Mancak
 SUFIYAH

KANTOR KEPALA PEKON SINAR MANCAK

KECAMATAN PULAUPANGGUNG
KABUPATEN TANGGAMUS
Alamat : Jalan Raya Sinar Mancak Kecamatan Pulaupanggung Kabupaten Tanggamus. Kode Pos 35379

SURAT KETERANGAN WARIS

NOMOR : 140/104/ 2030.04 /X/2019

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JOHAN
Tempat/Tgl Lahir : Gunung Megang, 15-06-1969
NIP : 196906152007011040
Pangkat / Golongan : 2C
Jabatan : Kepala Pekon Sinar Mancak

Dengan ini menerangkan bahwa nama-nama tersebut di bawah ini

1. Nama :ROHMAT SULTONI
Bin :RUSMADI
Tempat tgl, lahir :Sinar Semendo, 10-10-2006
Pekerjaan : Belum / Tidak Bekerja
Alamat : Dusun Karang Asam, Pekon Sinar Mancak, Kecamatan
PulauPanggung Kabupaten Tanggamus.

Adalah Benar ahli waris dari

1. Nama : RUSMADI
Bin :MUHDADI
Tempat tgl, lahir :Sinar Semendo, 05-10-1966
Pekerjaan :Petani/pekebun
Alamat :Dusun Karang Asam, Pekon Sinar Mancak, Kecamatan
PulauPanggung Kabupaten Tanggamus.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya,dan telah sesuai dengan
hasil verifikasi administrasi di lapangan, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
 Dikeluarkan di : Sinar Mancak
Pada Tanggal : 16 Oktober 2019
` Kepala Pekon Sinar Mancak

JOHAN

NIP.196906152007011040

KANTOR KEPALA PEKON SINAR MANCAK

KECAMATAN PULAUPANGGUNG
KABUPATEN TANGGAMUS
Alamat : Jalan Raya Sinar Mancak Kecamatan Pulaupanggung Kabupaten Tanggamus. Kode Pos 35379

SURAT KETERANGAN WARIS

NOMOR : 140/105/ 2030.04 /X/2019

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JOHAN
Tempat/Tgl Lahir : Gunung Megang, 15-06-1969
NIP : 196906152007011040
Pangkat / Golongan : 2C
Jabatan : Kepala Pekon Sinar Mancak

Dengan ini menerangkan bahwa nama-nama tersebut di bawah ini

2. Nama :ROHMAT SULTONI
Bin :RUSMADI
Tempat tgl, lahir :Sinar Semendo, 10-10-2006
Pekerjaan :Belum/ Tidak Bekerja
Alamat : Dusun Karang Asam, Pekon Sinar Mancak, Kecamatan
PulauPanggung Kabupaten Tanggamus.

Adalah Benar ahli waris dari

2. Nama :SURHIDA
Bin :NANG CIK
Tempat tgl, lahir :Tanjung Bulan, 10-02-1965
Pekerjaan :Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Karang Asam, Pekon Sinar Mancak, Kecamatan
PulauPanggung Kabupaten Tanggamus.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya,dan telah sesuai dengan
hasil verifikasi administrasi di lapangan, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
 Dikeluarkan di : Sinar Mancak
Pada Tanggal : 16 Oktober 2019
` Kepala Pekon Sinar Mancak

JOHAN

NIP.196906152007011040

KANTOR KEPALA PEKON SINAR MANCAK

KECAMATAN PULAUPANGGUNG
KABUPATEN TANGGAMUS
Alamat : Jalan Raya Sinar Mancak Kecamatan Pulaupanggung Kabupaten Tanggamus. Kode Pos 35379

SURAT KETERANGAN WARIS

NOMOR : 140/105/ 2030.04 /X/2019

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JOHAN
Tempat/Tgl Lahir : Gunung Megang, 15-06-1969
NIP : 196906152007011040
Pangkat / Golongan : 2C
Jabatan : Kepala Pekon Sinar Mancak
Dengan ini menerangkan bahwa nama-nama tersebut di bawah ini
3. Nama :
Bin :
Tempat tgl, lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Adalah Benar ahli waris dari

3. Nama :
Bin :
Tempat tgl, lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya,dan telah sesuai dengan
hasil verifikasi administrasi di lapangan, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
 Dikeluarkan di : Sinar Mancak
Pada Tanggal : 16 Oktober 2019
` Kepala Pekon Sinar Mancak

JOHAN

NIP.196906152007011040

KANTOR KEPALA PEKON SINAR MANCAK

KECAMATAN PULAUPANGGUNG
KABUPATEN TANGGAMUS
Alamat : Jalan Raya Sinar Mancak Kecamatan Pulaupanggung Kabupaten Tanggamus. Kode Pos 35379

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NOMOR : 140/155/ 2030.04 /XI/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Pj.Kepala Pekon Sinar Mancak Kec. Pulaupanggung
Kabupaten Tanggamus, menerangkan dengan Sesungguhnya bahwa :

Nama : WASINI
NO. NIK :-
Tempat/Tgl Lahir : Kali Dadi, 10-02-1980
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : JANDA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Dsn III Karang Asam,Pekon Sinar Mancak Kec.Pulaupanggung
Kab. Tanggamus Provinsi Lampung

Nama tersebut adalah benar-benar Penduduk Pekon Sinar Mancak dan bertempat tinggal
di Pekon Sinar Mancak Kecamatan Pulaupanggung Kabupaten Tanggamus dan nama Tersebut
Sudah benar Bercerai dengan Suaminya yang bernama ELANDRA yang menikah pada tanggal
12 April 1997.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk selanjutnya dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Sinar Mancak

Pada Tanggal : 10 November 2019
` An. Kepala Pekon Sinar Mancak
 SUFIYAH

KANTOR KEPALA PEKON SINAR MANCAK

KECAMATAN PULAUPANGGUNG
KABUPATEN TANGGAMUS
Alamat : Jalan Raya Sinar Mancak Kecamatan Pulaupanggung Kabupaten Tanggamus. Kode Pos 35379

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 140/160/ 2030.04 /XI/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Pj.Kepala Pekon Sinar Mancak Kec. Pulaupanggung
Kabupaten Tanggamus, menerangkan dengan Sesungguhnya bahwa :

Nama : ISTI DAHNIAR

NO. NIK : 1806025703970006
Tempat/Tgl Lahir : Tanjung Lili, 17-03-1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : IRT ( IBU RUMAH TANGGA )
Alamat : Sinar Mancak Rt 001/Rw 005 Pekon Sinar Mancak
Kec.Pulaupanggung Kab. Tanggamus Provinsi Lampung

Nama tersebut adalah benar-benar Penduduk Pekon Sinar Mancak dan bertempat tinggal
di Pekon Sinar Mancak Kecamatan Pulaupanggung Kabupaten Tanggamus. Surat Keterangan
Pengantar ini di buat untuk menerangkan bahwa nama yang bersangkutan benar-benar tidak
terjamin oleh asuransi lain ( jamkesmas, askes , jamsostek )
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk selanjutnya dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di : Sinar Mancak
Pada Tanggal : 14 November 2019
` An. Kepala Pekon Sinar Mancak

SUFIYAH
 KANTOR KEPALA PEKON SINAR MANCAK
KECAMATAN PULAUPANGGUNG
KABUPATEN TANGGAMUS
Alamat : Jalan Raya Sinar Mancak Kecamatan Pulaupanggung Kabupaten Tanggamus. Kode Pos 35379

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NOMOR : 140/149/ 2030.04 /VIII/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, Pj.Kepala Pekon Sinar Mancak Kec. Pulaupanggung
Kabupaten Tanggamus, menerangkan dengan Sesungguhnya bahwa :

Nama : ANY INDRAYANI

NO. NIK : 3202074609920003
Tempat/Tgl Lahir : Sukabumi, 06 Juli 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Pekon Sinar Mancak Kec.Pulaupanggung Kab. Tanggamus
Provinsi Lampung

Nama tersebut adalah benar Penduduk Pekon Sinar Mancak dan bertempat tinggal di
Pekon Sinar Mancak Kecamatan Pulaupanggung Kabupaten Tanggamus.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk selanjutnya dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Sinar Mancak

Pada Tanggal : 01 Agustus 2020
` Pj.Kepala Pekon Sinar Mancak
 BUDIANTO S.KOM
NIP.19660818200701 1 029

KANTOR KEPALA PEKON SINAR MANCAK

KECAMATAN PULAUPANGGUNG
KABUPATEN TANGGAMUS
Alamat : Jalan Raya Sinar Mancak Kecamatan Pulaupanggung Kabupaten Tanggamus. Kode Pos 35379

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMILIKI IJAZAH

NOMOR : 140/267/ 2030.04 /X/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Pekon Sinar Mancak Kec. Pulaupanggung
Kabupaten Tanggamus, menerangkan dengan Sesungguhnya bahwa :

Nama : BUHORI
NO. NIK : 1806040305840004
Tempat/Tgl Lahir : Sinar Mancak, 03 Mei 1984
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Agama : Islam
Status : Belum Menikah
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Alamat : Pekon Sinar Mancak Kec.Pulaupanggung Kab. Tanggamus
Provinsi Lampung

Nama tersebut adalah benar Penduduk Pekon Sinar Mancak dan bertempat tinggal di
Pekon Sinar Mancak Kecamatan Pulaupanggung Kabupaten Tanggamus, menerangkan dengan
sebenarnya bahwa nama tersebut di atas benar – benar tidak memiliki Izajah / Tidak
Berpendidikan atau benar tidak Tamat SD ( Sekolah Dasar ).

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk selanjutnya dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Sinar Mancak

 Pada Tanggal : 20 Oktober 2022
Yang Menyatakan ` Kepala Pekon Sinar Mancak

BUHORI RASIDI