PEMERINTAH KABUPATEN TANGGAMUS

KECAMATAN GUNUNG ALIP

KANTOR KEPALA PEKON SUKA MERNAH
Alamat : jl.Raya Sukamernah Pekon Suka Mernah Kecamatan Gunung AlipKabupatenTanggamus 35377

SURAT KETERANGAN JALAN/BERPERGIAN

No:140/175/66.06/20/v/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Pekon Sukamernah Kecamatan Gunung Alip
Kabupaten Tanggamus dengan ini menerangkan bahwa:

1. Nama : MARIAM
2. TTL : Basirih 23 05 1978
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Nomor KTP : 1806216305730001
7. Alamat : Sukamernah Kecamatan Gunung Alip rt/rw001/003 Tanggamus
8. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
9. Tujuan bepergian : Jakarta Barat
10. Keperluan : Mengantar rombongan Kerja
11. Berangkat : 18 Mei 2021
12. Barang yang di bawa : Tas berisi Pakaian
13. Yang ikut :-

Catatan : Kepada yang bersangkutan DIKELUARKAN DI : SUKAMERNAH

Dalam waktu 1 X 24 Jam PADA TANGGAL : 20 Mei 2021
Harap Lapor kepada aparat /
Pamong Desa Setempat Kepala pekon Sukamernah

SUKARNO
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGGAMUS
KECAMATAN GUNUNG ALIP
KANTOR KEPALA PEKON SUKA MERNAH
Alamat : jl.Raya Sukamernah Pekon Suka Mernah Kecamatan Gunung AlipKabupatenTanggamus 35377

SURAT KETERANGAN JALAN/BERPERGIAN

No:140/175/66.06/20/v/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Pekon Sukamernah Kecamatan Gunung Alip
Kabupaten Tanggamus dengan ini menerangkan bahwa:

1. Nama : ASEP PRASETYA

2. Jenis Kelamin : Laki –Laki
3. Umur : 29 Tahun
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Status perkawinan : Kawin
7. Nomor KTP : 1806212204920003
8. Pekerjaan : Wiraswasta
9. Alamat : Dusun padang cermin 01 /02 Pekon Sukamernah Kecamatan Gunung Alip -Tanggamus
10. Tujuan bepergian : Jakarta Barat
11. Keperluan : Mengantar rombongan Kerja
12. Berangkat : 18 Mei 2021
13. Barang yang di bawa : Tas berisi Pakaian
14. Yang ikut :-

No Nama Jenis Kelamin Umur Hubungan Keterangan

L P Bulan / Tahun Keluarga

Catatan : Kepada yang bersangkutan DIKELUARKAN DI : SUKAMERNAH

Dalam waktu 1 X 24 Jam PADA TANGGAL : 20 Mei 2021
Harap Lapor kepada aparat /
Pamong Desa Setempat Kepala pekon Sukamernah

SUKARNO
 BADAN HIMPUNAN PEMEKONAN
(BHP)
PEKON SUKADAMAI KECAMATAN GUNUNG ALIP
KABUPATEN TANGGAMUS
Jln. Raden Intan Pekon Sukadamai Kec.Gunung Alip Kab.Tanggamus 35377

BERITA ACARA

Musyawarah Pembentukan Panitia Pemilihan kepala Pekon Sukadamai Kecamatan Gunung Alip Kabupaten
Tanggamus
Pada hari ini Kamis Tanggal Enam Juni Dua Ribu Tiga Belas , telah diadakan Rapat bertempat di Balai Pekon
Sukadamai.
Yang dihadiri Anggota (BHP) Kepala Pekon Serta Perangkat Pekon.
Tokoh masyarakat tokoh adat tokoh pemuda dan perempuan .

Telah Memutuskan Pemilihan Panitia Pemilihan Kepala Pekon Sukadamai Dua Ribu Tiga Belas sampai
dengan Dua Ribu Sembilan Belas.

1. Ketua / Merangkap Anggota : CANDRA

2. Sekretaris / Merangkap Anggota : JOKO PRAYITNO
3. Bendahara : RARA
4. Anggota : PULUNG EFFENDI
: MUKLAS
: RAMADONA
: ABI KUSNO
: SUKARMAN
: WILDAN
: PAMUJI
: YUSUP

1. Linmas : SUMADI
: HASAN SATRIO
: ROYMANSYAH
: SAIUN

Nama –nama tersebut diatas telah di tetapkan dan diberikan Kuasa sebagai Panitia Pemilihan Kepala Pekon
Sukadamai.

Ditetapkan di : Sukadamai
Pada Tanggal : 06 Juni 2013

Ketua BHP Sekretaris

SUWIRMAN SAHIBI
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGGAMUS
KECAMATAN GUNUNG ALIP
KANTOR PEKON SUKAMERNAH
Jln. Pekon Sukamernah Kec.Gunung Alip Kab.Tanggamus 35377

Sukamernah, 09 Juni 2013

Nomor : 140/125/21.06/09/VI/2013 Kepada Yth,

Lamp :- Bapak Kapolsek Talangpadang
Perihal : untuk Mendapatkan Di-
Surat Izin Keramaian Talang padang

Dengan hormat,
Dengan ini kami hadapkan warga kami dari Pekon Sukamernah Kecamatan Gunung Alip Kabupaten
Tanggamus, untuk mendapatkan Surat Izin Keramaian sebagai berikut :

1. Nama : SUKARNO
Umur : 43 tahun
Warga Negara : WNI
Pekerjaan : kepala pekon suka mernah
Alamat : dusun padang cermin RT/RW 01/02 Pekon sukamernah
Kec.Gunung Alip Kab. Tanggamus

2. Keperluan : Dalam Rangka Merayakan Pesta Khitanan

3. Dengan hiburan : Organ Tunggal
4. Yang dilaksanakan pada :
Hari : Selasa
Tanggal : 11 Juni 2013
Waktu: 10.00 Wib s/d Selesai

Demikian surat pengantar ini kami sampaikan kepadsa bapak besar harapan kami dapat terkabulnya
permohionan ini sebelumnya kami ucapkan terima kasih.

Kepala Pekon Sukamernah

SUKARNO