SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA :
Jabatan :
Pangkat / Golongan :
Dinas / Kantor :
Alamat Rumah :

Alamat Kantor :

Berdaharawan / Juru Bayar Gaji pada :…………………………………………………………………………

Berdasarkan Surat Kuasa Khusus untuk memotong gaji tertenggal …………………………………………..
Yang Saya terima dari penerima kredit tersebut di bawah ini :
Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan :

Dengan ini menyatakan de ngan sesungguhnya dalam rangka memenuhi kewajiban membayar angsuran
kredit yang diterima oleh Sdr/i ……………………………………………………..…, Maka saya bersedia
untuk :
1. Melakakukan pemotongan pembayaran gaji dan/atau tunjangan lainnya yang berhubungan dengan
kewajiban pembayaran angsuran kredit dari pemberi Kuasa yang setiap bulanya minimal sebesar
Rp………………………………………………….
(…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………….)
2. Menyetorkan jumlah uang sebegaimana dimaksud pada butir 1 (satu) di atas kepada BANK BTN
CABANG BANDAR LAMPUNG sebagai pembayaran angsuran kredit selambat-lambatnya setiap
tanggal 10 (sepuluh).
Surat Pernyataan ini tidak berlaku untuk keperluan lain dan hanya berlaku untuk keperluan kredit
dari BANK BTN CABANG BANDAR LAMPUNG dan menjadi batal dengan sendirinya setelah
jumlah hutang pemberian kuasa kepadsa BANK BTN CABANG BANDAR LAMPUNG telah
dilunasi seluruhnya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar dan segala akibat
hokum yang timbul dari surat pernyataan ini sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.
 Gunung Alip,…………. ……………………..Mengetahui
Yang Memberi Pernyataan

NIP : NIP :
 SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : RITATI INDRASARI, S.Pd

No. KTP :180621420479002
Alamat Rumah : Pekon Kedaloman Kec.Gunung Alip Kab.Tanggamus
NIP : 197904022010012005
Jabatan : Guru
Pangkat /Golongan : Penata Muda Tk.I /III b
Dinas/Kantor/Sekolah : SD N 3 Kedaloman Kec.Gunung Alip Kab.Tanggamus

Sehubungan adanya Permohonan Kredit Profesi –PNS atas nama Saya pada BANK BTN tertanggal, 13
Januari 2016 .. serta sesuai dengan Surat perjanjian Kredit yang akan saya tanda tangani kemudian, dengan
ini member kuasa
= = = = KHUSUS= = = =
Kepada Bendahara /juru Bayar Gaji Dinas/Kantor/Sekolah yang di bawah ini untuk memotong uang gaji
saya sebesar Rp. ………………………………………………..(diisi oleh Bank) dan menyetorkan uang hasil
potongan tersebut kepada BANK BTN sebagai angsuran Kredit saya selama ….…………… bulan ( diisi
oleh Bank). Selanjutnya saya menyatakan bahwa saat ini sisa gaji Saya dan seterusnya (sampai kredit saya
lunas) benar-benar cukup untuk dipotong sejumlah tersebut di atas. Jika ternyata dikmudian hari gaji saya
tersebut tidak cukup jumlahnya untuk dipotong karena sebab apapun, maka berarti Saya telah melakukan
tindak pidana pemalsuan data / keterangan.

Pemberian Suart Kuasa ini tidak otomatis melepaskan tanggung jawab saya terhadap kelancaran
pembayaran angsuran kredit tersebut sampai dengan lunas tepat pada waktunya. Sehingga sebaga pihak
pemberi kuasa Saya bersedia untuk melakukan monitoring (pemantauan_ dan bertanggung jawab penuh
terhadap segala tindakan penerima Kuasa yang berkaitan dengan Surat Kuasa ini. Selain itu saya
memberikan wewenang penuh kepada pihak Bank untuk membantu melakukan penagihan apabila
dipandang ada keterlambatan dalam penyerahan uang hasil pemotongan gaji saya tersebut.

Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan/tekanan dari pihak manapun agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kota Agung, 13 Januari 2016

Yang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa
Bendahara Sekolah

RITATI INDRASARI, S.Pd RITATI INDRASARI, S.Pd

NIP. 180621420479002 NIP. 180621420479002

Mengetahui/Menyetujui
 Bendahara Dinas Pendidikan Kabupaten
Tanggamus

ASMUNI SOBRI, S.Pd

NIP. 1958011979101003

Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan :

Dengan ini menyatakan de ngan sesungguhnya dalam rangka memenuhi kewajiban membayar angsuran
kredit yang diterima oleh Sdr/i ……………………………………………………..…, Maka saya bersedia
untuk :
1. Melakakukan pemotongan pembayaran gaji dan/atau tunjangan lainnya yang berhubungan dengan
kewajiban pembayaran angsuran kredit dari pemberi Kuasa yang setiap bulanya minimal sebesar
Rp………………………………………………….
(…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………….)
2. Menyetorkan jumlah uang sebegaimana dimaksud pada butir 1 (satu) di atas kepada BANK BTN
CABANG BANDAR LAMPUNG sebagai pembayaran angsuran kredit selambat-lambatnya setiap
tanggal 10 (sepuluh).
Surat Pernyataan ini tidak berlaku untuk keperluan lain dan hanya berlaku untuk keperluan kredit
dari BANK BTN CABANG BANDAR LAMPUNG dan menjadi batal dengan sendirinya setelah
jumlah hutang pemberian kuasa kepadsa BANK BTN CABANG BANDAR LAMPUNG telah
dilunasi seluruhnya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar dan segala akibat
hokum yang timbul dari surat pernyataan ini sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.
 Gunung Alip,………….
……………………..
Mengetahui Yang Memberi Pernyataan

NIP : NIP :
 SURAT PERJANJIAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : INDRA GUNAWAN

NPM : 2019406404054

Prodi : PENDIDIKAN BAHASA INGGRIS

Semester : III (Tiga)

Dengan ini menyatakan meminta permohonan perpanjangan pembayaran KRS di semester III

(Tiga). Sampai dengan tanggal 13 Oktober 2020

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

TalangPadang, 03 Oktober 2020

Hormat Saya
Materai

6000

INDRA GUNAWAN
 NAMA –NAMA SANTRIWAN-SANTRIWATI
PONDOK PESANTREN RIYADUL ATFAL
PEKON SUKAMERNAH

1. SUNTI 19. AHMAD RIPA’I

2. SOLEH 20. SITI MAYMUNAH

3. SAIPUL ANWAR 21. NURLAILA

4. DEDI 22. NUR

5. NOVI OWIYANTI 23. NURMAHMUDAH

6. SAADAH 24. SAHRONI

7. AGUS 25. KUSAIRI

8. MULYANI 26. EKO ANDAYANI

9. MUNDIRI 27. NARSIH

10. SRI WAHYUNI 28. ROJAK

11. ROHMAN 29. ANING SOLEHAH

12. FUTRI 30. UNAYAH

13. MUHTADI 31. PERA YANTI

14. TOMI 32. WINDA

15. HUSEN 33. SITI SUMIYANTI

16. HANAPI 34. NURAINI

17. AYU 35. SURAWI

18. JUNARIA 36. YUNUS

NAMA –NAMA SANTRIWAN-SANTRIWATI

PONDOK MADARIJUL ULUM PEKON SUKAMERNAH

1. YUSA AFRIAN 12. SAM’UN

2. ARIYANTI 13. SAKIF

3. ARWAN 14. NARKO

4. SAIPUDDIN 15. FATMAWATI

5. JULIA RAFENA 16. NASIR

6. SODIKIN 17. KURNIAWAN

7. ROJALI 18. SULASTRI

8. ISRA 19. TARSIH

9. SAPRUDDIN 20. SABILAL MUHTADI

10. SITI NURFALLAH 21. ANTON

11. ADE SAPUTRA

 SURAT PERNYATAAN

Lampung,19 Februari 2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :Zelista Dhea Pertiwi

Umur :18 tahun

Alamat :jl Pekon Pariaman no 13 kec.gunung alip Tanggamus Lampung

Nik :1806026112020002

Username Instragram :@io.Invicitore2020

Dengan ini menyatakan bahwa Iphone 6s Ori yang telah saya terima dari Giveaway Jenny Fransisca/eh seriusan dalam
kondisi baik dan sesuai dengan yang dijanjikan.

Saya menyatakan bilamana ada ketidak sesuaian dibelakang hari setelah barang diterima,bukanlah tanggung jawab
dari giveaway jenny dan saya tidak akan menuntut apapun kepada pihak pemberi.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar sehat jasmani dan rohani tanpa adanya paksaan dari
pihak manapun juga.

Saya yang membuat pernyataan ini

Zelista Dhea Pertiwi