PAKTA INTEGRITAS DAN

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : agustin aggraeni

No. NIK : 3175106408830006

Alamat : lubang buaya RT 005 / RW 007 lubang buaya, kec cipayung jakarta timur

Tempat Tugas : jl. amal RT 007 / RW 007

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya melaksanakan tugas dan fungsi yang diberikan sebagai Kader Dasawisma dengan penuh
tanggungjawab dan tidak melimpahkan tugas tersebut kepada pihak lain.
2. Saya bertanggungjawab dalam memberikan data yang sesuai dengan fakta yang dilapangan.
3. Saya tidak menerima penugasan lain yang mendapatkan biaya operasional rutin yang bersumber
dari dana Anggaran Pendapatan Belanja Daerah (APBD).
4. Saya bersedia mengembalikan biaya operasional yang diterima, apabila dikemudian hari
ditemukan ketidaksesuaian dengan aturan yang berlaku.

Demikian pakta integritas dan surat pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggungjawab untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Jakarta, 05 Desember 2022

Kepala Suku Dinas PPAP Kota/Kab. Yang bertandatangan
Adm …………………………………

………………………………………….
NIP. Agustin anggraeni

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : agustin aggraeni

Tempat, Tanggal Lahir : jakarta, 24-08-1983

No. KTP : 3175106408830006

Alamat : lubang buaya RT 005 / 007 kel. lubang buaya. kec cipayung

Menyatakan bahwa saat ini saya tidak dapat menyerahkan NPWP sebagai kelengkapan
dokumen pengambilan ATM di Bank DKI dikarenakan :

Saat ini tidak memiliki NPWP karena termasuk kategori PTKD

Bukan merupakan wajib pajak, namun akan menggunakan dan menyerahkan NPWP
suami/istri/orangtua/wali*), apabila suami/istri/orangtua/wali*) termasuk non PTKP
merupakan wajib pajak (non PTKP) namun belum memiliki/tidak membawa/lupa.

Nomor NPWP*) dan sesegera mungkin akan mengurus/menyerahkan NPWP kepada

Bank DKI

Seluruh informasi tersebut diatas adalah benar dan dapat dipertanggung jawabkan, segala
akibat dan resiko yang mungkin timbul di kemudian hari sebagai akibat ketidaksesuaian /
ketidakbenaran pernyataan ini dan / atau informasi tersebut di atas menjadi tanggung jawab
sepenuhnya dari saya dan karenanya melepaskan Bank DKI dari tanggung jawab dan resiko
yang mungkin timbul akibat dilaksanakannya pernyataan ini.

Demikian surat pernyataan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 05 desember 2022

( Agustin anggraeni )

Catatan :

1. *) Coret yang tidak perlu

2. Beri tanda silang pada kotak yang tersedia
 SURAT KETERANGAN LURAH
NOMOR : /

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
NIK :
Alamat :
Pekerjaan :
Keperluan/Maksud : Berdasarkan Surat Pengantar RT dan RW warga tersebut diatas
adalah benar kader Dasawisma yang mendapatkan operasional
yang bersumber dari APBD.

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta,

Tanda Tangan LURAH LUBANG BUAYA

( ) DED SYAIPULAH
Nip 197906112010011021
 SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat, Tanggal Lahir :

NIK :

Alamat :

No ID Dasawisma :

No Telp :

Dengan ini menyatakan pengunduran diri saya sebagai Ketua Dasawisma ………………………………..,
tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun dan bersedia mengembalikan Buku Tabungan dan
ATM Bank DKI yang dibuatkan untuk Ketua Dasawisma. Adapun sebagai Ketua Dasawisma
pengganti sebagai berikut :

Nama :

Tempat, Tanggal Lahir :

NIK :

Alamat :

Demikian Surat Pengunduran diri ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat di pergunakan
sebagaimana mestinya.

Jakarta, ……………………………………….

Mengetahui Yang membuat pernyataan

Ketua Rt ……….

Materai 6000

( ) ( )
 FORM PEMBUATAN REKENING BANK DKI SECARA KOLEKTIF

Dasawisma :

Rt :

Rw :

Kelurahan :

Kecamatan :

1. Nama :

2. No. KTP (16 digit) :

3. No. Rekening (yg sdh punya) :

4. Jenis Kelamin :

5. Tempat Lahir :

6. Tanggal Lahir (th/bln/tgl) :

7. Nama Ibu Kandung :

8. Status Kawin :

9. Agama :

10. Pendidikan :

11. Alamat :

12. Rt/Rw (3 digit)/kel/kec/kota provinsi :

13. Status rumah :

14 Telp/Hp :

15. Pekerjaan :

16. Status pekerjaan :

17. Alamat Pekerjaan :

18. Nama Pihak yg dapat dihubungi :

19. Hubungan :

20. Alamat :

21. No. telp :

22. NPWP :
Catatan : Bagi yang sudah punya rekening cukup isi s/d No. 3