DANA PENSIUN BANK RAKYAT INDONESIA

(DP BRI)
PENTING ! HARAP SEGERA DIKEMBALIKAN KE DP BRI
Dengan hormat,
Bapak/ Ibu / Saudara Penerima Manfaat Pensiun ,
Bahwa untuk mencapai Misi Dana Pensiun BRI membayar Manfaat Pensiun tepat pada yang berhak, Bapak / Ibu/
Saudara diwajibkan mengisi Formulir ini dengan lengkap dan benar serta mengirimkan kembali ke Dana Pensiun
BRI Jl. Veteran II No.15 Jakarta 10110,
Bilamana sampai dengan batas waktu yang ditetapkan Formulir yang telah diisi belum kami terima, maka pembayaran
Pensiun terpaksa kami tangguhkan. Demikian harap maklum, atas perhatian dan kerjasama Bapak dan Ibu kami
ucapkan terimakasih.

FORMULIR PENGKINIAN DATA

Nama :
No. Dana Pensiun :
Tanggal Lahir :
Alamat Saat ini :
Kel. : Kec. : Foto Berwarna
Kab/Kota : Kode Pos : Ukuran 4x6
No. Telp / HP : Email :
NPWP / Agama : /
Cabang Pembayar :

1. STATUS KELUARGA (pilih salah satu):

a. Menikah c. Duda e. Lajang
b. Janda d. Anak
2. DATA KELUARGA *) :
Nama Tanggal Lahir Keterangan **)
a. Istri / Suami : …………………………….. ………………………….. …………………………………
b. Anak : 1. ……………………… ………………………….. …………………………………
2. ……………………… ………………………….. …………………………………
3. ……………………… ………………………….. …………………………………
Dst………………...
3. AGAR DILAMPIRKAN :
a. Copy KTP dan NPWP
b. Surat Keterangan meninggal bilamana terdapat data keluarga tersebut diatas telah meninggal dunia
c. Copy Akta Nikah bilamana Pensiunan Janda /Duda tersebut diatas telah menikah lagi.
4. Bagi Pensiunan meninggal dunia/menikah lagi dan tidak ada ahli waris yang berhak Manfaat Pensiun, maka Ahli Waris
wajib membayar apabila terdapat kelebihan bayar Manfaat Pensiun.

………………………….,………………………….20…..
Mengetahui,
Ketua RT/RW/Ka. Desa atau Lurah Pensiunan,
Atau Ketua Persatuan Pensiunan BRI

(Nama, Tanda tangan dan cap stempel) (Nama, Tanda tangan atau cap jempol kiri)
No. telp / HP : ………………………………………. ***)
Catatan :
* Diisi untuk perhitungan pajak yang menjadi beban DP BRI
** Untuk data anak agar diberi keterangan apabila anak sudah menikah atau bekerja.
*** No. Telp./HP, bila memiliki, mohon diisi dan jangan dikosongkan untuk mempermudah mengirim informasi melalui SMS.