FORM TIDAK BOLEH ADA CORETAN/TIP EX

Perihal : Permohonan pencatatan dan Kepada

Penerbitan Kutipan Kelahiran Yth. Kepala Dinas Kependudukan
Terlambat/TLB dan Pencatatan Sipil Kab. Pasuruan
(Kelahiran diatas 2 bulan s/d 1 Tahun) di.
PASURUAN
*) DATANG SENDIRI / DI KUASAKAN
Bersama ini disampaikan dengan hormat berkas permohonan anak kami untuk dapatnya diterbitkan
Kutipan Akta Kelahiran dari Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Pasuruan. Untuk
keperluan tersebut kami berikan keterangan sebagai berikut: (mohon di isi dengan benar dan akurat)

I. KAMI ORANGTUA KANDUNG / ANGKAT

AYAH -Nama * : ( NIK: 351420……………………... umur : TH )
-Agama :…………………..Warganegara : ……………………………….......
-Pekerjaan : ………………………………….
-Alamat : Dusun. ………………… RT/RW : …………… Desa …………………..
IBU -Nama * : ( NIK: 351420……………………... umur : TH )
-Agama :…………………..Warganegara : ……………………………….......
-Pekerjaan : ………………………………….
-Alamat : Dusun. ………………… RT/RW : …………… Desa …………………..

II. ANAK YANG DILAPORKAN

- Nama* : ……………………………………….. ( NIK:351420……….…………./*
- Anak ke : …………………………………………………………………………..
- Tempat / Tgl. Lahir : …………………………………………………………………………..
- Hari : …………………………………………………………………………..
- Jam : …………………………………………………………………………..
- Agama/Warganegara : ……………..…………….../ ………………..…………………………
-Alamat : Dusun, ………………… RT/RW : ………….. Desa ……………………
III. SAKSI - SAKSI : USIA SEKURANG-KURANGNYA 21 TAHUN
Identitas Saksi I Saksi II
Nama
Umur
Agama/Warganegara
Pekerjaan
Alamat

Tanda Tangan
Guna pertimbangan kami lampirkan:
1. Surat Kelahiran yang asli dari Bidan atau RS yang diketahui Kepala Desa atau Lurah
2. Surat Kelahiran dari Desa (F2.01) diketahui Kepala Desa atau Kelurahan
3. Foto copy Akta Nikah atau Perkawinan(dilegalisir KUA),perceraian(Dilegalisir Pengadilan Agama) (Asli
ditunjukkan petugas)
4. Foto copy Kartu Susunan Keluarga (KSK) dan KTP orang tua & dilegalisir
5. Menghadirkan 2 (dua) orang saksi dan melampirkan fotocopy KTP Saksi
6. Ditulis dengan huruf Cetak/Balok
7. Nama anak sebaiknya tidak disingkat (apabila ijasah belum ada)
8. Dilampiri foto copy ijasah apabila sudah mempunyai ijasah
9. Foto copy KTP dan Akta Surat Nikah bagi Pemohon yang sudah kawin

Demikian permohonan ini kami buat dengan sebenarnya karena sampai saat ini anak kami belum
mempunyai Akta Kelahiran dan jika dikemudian hari tidak benar kami sanggup dituntut sebagaimana
perundang-undangan yang berlaku terima kasih.
Tgl,…………………
Mengetahui Mengetahui Pemohon,
Camat Pj. Kepala Desa/Kelurahan

( ) ABDUL KHOLEM ……………………..

NIP.19710911200906 1001

Catatan:
*Nama kedua orang tua harus sesuai dengan KK/KTP, apabila tidak sama harus ada pembetulan / keterangan dari Desa & KUA
*Coret yang tidak perlu