PERABOT USUL

PEMBERHENTIAN DENGAN HORMAT SEBAGAI PNS DENGAN HAK PENSIUN

BAGI PNS YANG TELAH MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN (BUP)

1. Surat Pengantar dari Dinas / Instansi.

2. Surat Permohonan Pensiun (pribadi) yang ditujukan kepada :
Bupati Sragen
c.q. Kepala Badan Kepegawaian
Pendidikan dan Pelatihan
Kabupaten Sragen;
3. Data Perorangan Calon Penerima Pensiun (DPCP);
4. Fotocopy sah Surat Keputusan Pengangkatan Pertama (SK CPNS);
5. Fotocopy sah Surat Keputusan pengangkatan sebagai PNS (SK PNS);
6. Fotocopy sah Surat Keputusan dalam pangkat terakhir;
7. Fotocopy sah Surat Keputusan Kenaikan Gaji Berkala terakhir;
8. Fotocopy sah Surat Keputusan pengangkatan dalam jabatan terakhir bagi PNS yang
menduduki Jabatan Struktural;
9. Fotocopy sah KARPEG;
10. Fotocopy sah KARIS / KARSU;
11. Fotocopy SK NIP Baru sebagai pengganti NIP Lama;
12. Data Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan (DP.3) atau Sasaran Kinerja Pegawai (SKP)
tahun terakhir;
13. Surat pernyataan tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana penjara
berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana baik pidana umum maupun kejahatan jabatan atau tindak
pidana kejahatan yang ada hubungannya dengan jabatan yang dibuat oleh PPK atau
pejabat lain paling rendah menduduki JPT Pratama
14. Pernyataan belum pernah dijatuhi Hukuman Disiplin PNS, tingkat berat atau tingkat
sedang dalam 1 (satu) tahun terakhir (bermaterai Rp 6.000);
15. Fotocopy sah SK perpanjangan BUP bagi PNS yang menduduki Jabatan Struktural
Eselon II dan Jabatan Fungsional Pengawas, Penilik, Widyaiswara, Penyuluh, Dokter,
Perawat SI, Apoteker, Pustakawan;
16. Fotocopy pengangkatan Jabatan Struktural bagi PNS yang menduduki Jabatan
Struktural Eselon IV,III, dan II;
17. Fotocopy sah Surat Nikah / Akte Perkawinan;
18. Fotocopysah surat cerai dari KUA bagi PNS yang pernah cerai dan atau surat
keterangan dari Lurah / Kepala Desa mengetahui Camat bagi PNS yang Suami /
Isterinya telah meninggal dunia;
19. Daftar Susunan Keluarga PNS;
20. Fotocopy sah Akte kelahiran semua anak yang belum mencapai usia 25 tahun, belum
mempunyai penghasilan sendiri dan belum pernah menikah;
21. Pas photo hitam putih ukuran 3x4 cm sebanyak 8 lembar;
22. Penunjukan alamat setelah pensiun di tulis lengkap : Nama Jalan, Dukuh / Kampung,
RT, RW, Desa / Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten / Kota, Propinsi dan Kode Pos.
23. Foto Copy KTP, KK, Nomor Telp.

CATATAN :
1. Pemberhentian PNS yang telah mencapai Batas Usia Pensiun harus diberitahukan oleh Pimpinan
Instansi PNS yang bersangkutan dalam jangka waktu 1 (satu) tahun sebelum ia mencapai Batas
Usia Pensiun agar dapat menyelesaikan segala sesuatu yang berhubungan dengan tugasnya dan
Pimpinan Instansi dapat menyelesaikan segala sesuatu yang menyangkut Tata Usaha
Kepegawaian, sehingga PNS yang bersangkutan dapat mengurus hak-haknya tepat pada
waktunya;
2. Perabot Pensiun masing-masing rangkap 3 (tiga) dan khusus bagi PNS Gol. IV/c ke atas
sebanyak 4 (empat) rangkap di kirim ke Badan Kepegawaian Daerah (BKD) Kabupaten Sragen
dalam jangka waktu 1 (satu) tahun sebelum PNS mencapai Batas Usia Pensiun;
3. Perabot Usul Pensiun masing-masing bendel disusun sesuai urutannya untuk memudahkan
pengecekan kelengkapan perabot.

Sragen, 2017
 Kepada :
Yth. Bupati Sragen
Perihal : Permohonan Pensiun c.q. Kepala Badan Kepegawaian
Pendidikan dan Pelatihan
Kabupaten Sragen
di –
SRAGEN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama :
NIP :
Tempat, Tanggal Lahir :
Nomor Seri KARPEG :
Pangkat / Gol. Ruang :
Unit Organisasi :
Alamat rumah sekarang :
Alamat rumah setelah pensiun :

Dengan ini mengajukan permintaan berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil
dengan hak pensiun terhitung mulai akhir bulan …………… karena telah mencapai Batas
Usia Pensiun ………. tahun.

Sebagai bahan Administrasi, bersama ini kami lampirkan :

a. Data Perorangan Calon Penerima Pensiun (DPCP);
b. Salinan / fotocopy sah Surat Keputusan pengangkatan pertama sebagai CPNS;
c. Salinan / fotocopy sah Surat Keputusan pengangkatan sebagai PNS;
d. dan seterusnya.

Dengan ini saya menyatakan, bahwa saya akan menjalankan Bebas Tugas mulai awal bulan
.............. atau tidak akan menjalankan Bebas Tugas.

Demikian untuk mendapatkan penyelesaian sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

NAMA PEGAWAI NEGERI

NIP. .
 DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama :
2. NIP :
3. Pangkat / Gol. Ruang :
4. Jabatan / Pekerjaan :
5. Satuan Organisasi :
6. Tanggal Lahir :
7. Jenis Kelamin :
8. Agama :
9. Alamat :

II. SUSUNAN KELUARGA

A. ISTERI / SUAMI
TANDA
TGL.
TGL. TANGAN
NO NAMA PERKA- ALAMAT KET
LAHIR ISTERI /
WINAN
SUAMI

B. ANAK
TGL.
NO NAMA NAMA IBU / AYAH KET
LAHIR

Mengetahui, Sragen, 2017

Atasan langsung

……………………………… ……………………………………..
NIP. NIP.
 SURAT KETERANGAN PENUNJUKAN ALAMAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Bangsa dan Agama :
Pangkat / Jabatan :
Alamat sekarang :

Setelah saya dipensiun oleh Pemerintah dengan ini menunjukan alamat sebagai berikut :

Dukuh :
Desa : RT …… / RW ……
Kecamatan :
Kabupaten :
Propinsi :
Kode Pos :
No. HP :

Surat penunjukan alamat ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui,

Kepala Desa …………………… Saya tersebut diatas

……………………………….. ………………………………….

Mengetahui :

Camat …………………………………

………………………………
NIP.