Palembang, Januari 2019

Kepada Yth
Bapak Walikota
c.q Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kota
di
Palembang

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
NIP :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Nomor Seri Karpeg :
Pangkat/ Golongan :
Masa Kerja :
Jabatan :
Unit Kerja :
Alamat Rumah Sekarang :
Alamat Sesudah Pensiun :
Dengan ini mengajukan permohonan pensiun dini dengan hormat sebagai Pegawai Negeri
Sipil atas permintaan sendiri dengan alasan sudah jenuh terhitung mulai maret 2019. Sebagai
bahan pertimbangan bersama ini Saya lampirkan :
1. Data Perorangan Data Penerima Pensiun (DPCP)
2. Daftar Riwayat Pekerjaan
3. DP-3 Terakhir
4. Surat Keterangan Tidak Pernah dijatuhi Hukuman Disiplin
5. Surat Pernyataan Tidak Sedang Menjalani Proses Pidana atau Pernah di Pidana Penjara
Berdasarkan Putusan Pengadilan yang Telah Berkekuatan Hukum Tetap.
6. Fotokopi SK Pengangkatan Pertama
7. Fotokopi SK Pengangkatan PNS
8. Fotokopi SK Pangkat Terakhir
9. Fotokopi SK Kenaikan Gaji Berkala Terakhir
10. Fotokopi Surat Nikah
11. Fotokopi Kartu Pegawai
12. Fotokopi Kartu Keluarga (KK)
13. Fotokopi Akte Kelahiran Anak yang Masih Menjadi Tanggungan
14. Pas Foto Ukuran 3x4
Demikian surat ini Saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama :
NIP :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Untuk pengurusan dan pengambilan SK pensiun dini Saya di Kantor BKN. Demikianlah
surat kuasa ini Saya perbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Palembang, Januari 2019

Yang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa