Perihal : permohonan surat izin praktik bidan (SIPB)

Kepada Yth,

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Way Kanan

Di

Blambangan Umpu

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :

Tempat Tgl Lahir :

Jenis Kelamin :

Tahun Lulusan :

Nomor STR :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat izin praktek bidan (SIPB) di kampung
Negara Tama Kec Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan.

1. Foto copy surat tanda registrasi/str sesuai tenaga kesehatan yang masih berlaku.
2. Surat pernyataan bekerja di fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah maupun swasta diatas materai
Rp. 6.000
3. Surat keterangan dari pimpinan fasilitas profesi tenaga kesehatan sesuai dengan tempat bekerja
4. Surat rekomendasi dari organisasi profesi tenaga kesehatan sesuai tempat bekerja
5. Pas foto berwarna latar belakang merah ukuran 4x6 sebnyak 3 (tiga) lembar
6. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi tenaga kesehatan y6ang bekerja pada instansi/fasilitas
pelayanan kesehatan lain secara purna waktu
7. Foto copy ijazah pendidikan kesehatan
8. Foto copy KTP
9. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP
Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Pakuan Ratu Mei 2018

Karminiati,Sst
 SURAT PERNYATAAN BEKERJA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :

Tempat,Tgl Lahir :

Jenis Kelamin :

Tahun Lulusan :

Nomor STR :

Dengan ini menyatakan bahwa benar bekerja aebagai tenaga di UPT puskesmas pakuan ratu dengan
alamat kampung Negara Tama kecamatan pakuan ratu kabupaten way kanan.

Demikian pernyataan Ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya.

Pakuan Ratu, Mei 2018

Yang membuat pernyataan

Karminiati,SST
 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK SENDIRI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Tempat, tgl lahir
Jenis kelamin
Pendidikan
Alamat

Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki tempat

 PENGURUS RANTING PAKUAN RATU

IKATAN BIDAN INDONESIA (IBI)

KECAMATAN PAKUAN RATU

NOMOR : Pakuan Ratu, Mei 2018

LAMPIRAN : Kepada Yth,
PERIHAL : permohonan rekomendasi Ketua IBI Kab.Way Kanan
Pembuatan surat izin praktek bidan (SIPB)
DI
Blambangan Umpu

Dengan hormat,
Untuk melengkapi persyaratan pembuatan surat izin praktek bidan( SIPB ), maka dengan ini kami
mohon kepada ketua IBI kabupaten way kanan agar dapat menerbitkan surat rekomendasi pembuatan
SIPB tersebut kepada :

Nama lengkap :
Tempat,tgl lahir :
Jenis kelamin :
Pendidikan :
Nomor STR :
Tempat Bekerja :
Alamat :

Demikian atas perhatian dan kerja sama yang baik kami ucapkan terimakasih.

Ketua Ranting Pakuan Ratu

Rena Angraini B.STR.Keb