Nomor : Lepas Kuala Kapuas,

Lampiran : 1 (satu) berkas

Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktik Bidan (SIPB) Kepada Yth. :
Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Kapuas
di –
KUALA KAPUAS

Dengan Hormat,

Yang bertada tangan di bawah ini :

Nama Pemohon :

NIP/NRPTT :

Tempat / Tanggal Lahir :

Unit Kerja :

Alamat Unit Kerja :

Nomor STR :

Nomor HP :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik Bidan (SIPB), sebagai
bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan berkas sebagai berikut :

1. Surat permohonan bermaterai Rp. 6.000,-

2. Fotocopi KTP yang bersangkutan yang masih berlaku
3. Fotocopi ijazah yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang
4. SK Penempatan Kerja / SK CPNS / SK PNS / SK PTT / SK Kontrak / SK TKS
5. Fotocopi Surat Ijin Bidan (SIB) atau Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku
6. Surat keterangan berbadan sehat dari dokter setempat (yang mempunyai Surat Ijin
Praktik)
7. Surat Keterangan dari Pimpinan Sarana Kesehatan Yang Menyatakan Aktif
Melaksanakan Tugas
8. Surat Pernyataan Memiliki Tempat Praktik
9. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 (3 lembar) dan 3 x 4 (1 lembar)
10. Fotocopi Kartu BPJS
11. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
12. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas

Demikian permohonan ini disampaiakn, atas perkenan dan dikabulkannya permohonan ini
diucapkan terima kasih

Pemohon,
Nomor : Lepas Kuala Kapuas,
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Rekomendasi Kepada Yth. :
Surat Ijin Praktik Bidan (SIPB) Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kapuas
di –
KUALA KAPUAS

Dengan Hormat,

Yang bertada tangan di bawah ini :

Nama Pemohon :

NIP/NRPTT :

Tempat / Tanggal Lahir :

Unit Kerja :

Alamat Unit Kerja :

Nomor STR :

Nomor HP :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik Bidan (SIPB), sebagai
bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan berkas sebagai berikut :

1. Surat permohonan bermaterai Rp. 6.000,-

2. Fotocopi KTP yang bersangkutan yang masih berlaku
3. Fotocopi ijazah yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang
4. SK Penempatan Kerja / SK CPNS / SK PNS / SK PTT / SK Kontrak / SK TKS
5. Fotocopi Surat Ijin Bidan (SIB) atau Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku
6. Surat keterangan berbadan sehat dari dokter setempat (yang mempunyai Surat Ijin
Praktik)
7. Surat Keterangan dari Pimpinan Sarana Kesehatan Yang Menyatakan Aktif
Melaksanakan Tugas
8. Surat Pernyataan Memiliki Tempat Praktik
9. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 (3 lembar) dan 3 x 4 (1 lembar)
10. Fotocopi Kartu BPJS
11. Rekomendasi dari Organisasi Profesi

Demikian permohonan ini disampaiakn, atas perkenan dan dikabulkannya permohonan ini
diucapkan terima kasih

Pemohon,
 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Pemohon :

NIP/NRPTT :

Tempat / Tanggal Lahir :

Unit Kerja :

Alamat Unit Kerja :

Nomor STR :

Nomor HP :
Alamat Rumah :

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa Saya memiliki tempat untuk praktik pelayanan
kebidanan dengan alamat :

Demikian surat pernyataan ini dibuat sebagai syarat untuk pembuatan Surat Ijin Praktik Bidan.

Yang Membuat Pernyataan,