Perihal : Permohonan Surat Izin Kepada

Praktek Perawat - Perpanjang Yth. Bupati Malinau

Cq. Kepala DPMPTSP & NAKER
di -
Malinau
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
1. Nama lengkap ( termasuk gelar) :
2. Alamat :
3. Tempat, tanggal lahir :
4. No. Telp/HP :
5. Jenis kelamin :
6. Lulusan :
7. Tahun Lulus :
8. Tempat Praktek :
9. Status Kepegawaian :
10. No. STR :
11. Masa Berlaku STR :
12. No. Rekomendasi Profesi :

Dengan ini mengajukan permohonan Surat Izin Praktek Perawat. Sebagai bahan
pertimbangan bersama ini kami lampirkan:
1. Melampirkan Izin yang lama ( Asli)
2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
3. Fotocopy Surat Tanda Registrasi
4. Surat keterangan berbadan sehat dari RSUD/PKM
5. Pas foto ukuran 4 x 6 cm dua lembar
Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

.................., .................
Pemohon

.....................................