Lampiran: Pamatang Raya , Maret 2022

Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktek Kepada Yth :

Kepala Dinas Penanaman Modal Dan
Pelayanan Perijinan Terpadu Satu Pintu
di
Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Alamat :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Tahun Kelulusan :
Nomor STR :
Nomor Rekomendasi Organisasi Profesi :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat surat izin praktek (sip)
untuk tempat praktek yang ke....... dengan alamat di....................................................
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
1. STR
2. Fotocopi Ijazah
3. Surat Rekomendasi dari tempat bekerja
4. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi
5. Fotokopi KTP
6. Phasphoto 4x6 = 3 Lembar

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan
terimahkasih.

Hormat Saya,
Pemohon
materai

6000

(................................)