Perihal : Permohonan Registrasi SIM-K Nasional

Kepada Yth,
Ketua PPNI Kabupaten Ciamis

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap (dgn. gelar) : ..........................................................................

Alamat : ..........................................................................
..........................................................................
Tempat, tanggal lahir : ..........................................................................
Jenis kelamin : ..........................................................................
Asal Instansi bekerja : ..........................................................................
No Tlp/Hp : ..........................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Kartu SIM-K PPNI Nasional.

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

a. Fotokopi Ijazah SPK/DIII/Ners yang dilegalisir 2 (dua) lembar;

b. Fotokopi KTP yang masih berlaku 2 (dua) lembar;
c. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar (ditempel 1 lembar);
d. 1 lembar Materai 6000 (dilampirkan, tidak ditempel).

Demikian atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Ciamis,...............................

Pemohon,

PAS FOTO

4x6

.....................................
Perihal : Permohonan Surat Tanda Registrasi (STR)

Kepada Yth,
Ketua Majelis Tenaga Kesehatan Indonesia
Melalui
Ketua Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi
di-
BANDUNG

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap (dgn gelar) : ..........................................................................

Alamat : ..........................................................................
..........................................................................
Tempat, tanggal lahir : ..........................................................................
Jenis kelamin : ..........................................................................
Tahun Lulusan : ..........................................................................
Asal Instansi bekerja : ..........................................................................
No Tlp/Hp : ..........................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Tanda Registrasi.

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

a. Fotokopi Ijazah SPK/DIII/Ners dilegalisir cap basah sebanyak 3 (tiga) lembar;

b. Re-registrasi STR 25 Satuan Kredit Profesi (SKP), FC sertifikat, SK, ST, Dll dilampirkan;
c. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm latar merah 3 (tiga) lembar bukan hasil scan, (ditempel 1
lembar);
d. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memliki Surat Izin Praktik;
e. Fotokopi KTP yang masih berlaku;
f. 1 lembar Materai 6000 (dilampirkan, tidak ditempel);
g. SIP/STR Lama Asli
h. Surat Rekomendasi dari PPNI Komisariat;
i. Mengisi Formulir Online.

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Ciamis,...............................

Pemohon,

PAS FOTO

4x6
.....................................
Perihal : Permohonan Reregistrasi Surat Tanda Registrasi (STR) Perawat

Kepada Yth,
Ketua Majelis Tenaga Kesehatan Indonesia
Melalui
Ketua Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi
di-
BANDUNG

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap (dgn gelar) : Neti Resmiati, AMK

Alamat : Dusun Landeuh RT 006 RW 003 Desa Sindangbarang
Kec. Panumbangan Kab. Ciamis
Tempat, tanggal lahir : Ciamis, 30 Agustus 1977
Jenis kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2002
Asal Instansi bekerja : Puskesmas Payungsari Kab. Ciamis
No Tlp/Hp : 081221160451

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Tanda Registrasi.

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

a. Fotokopi Ijazah SPK/DIII/Ners dilegalisir cap basah sebanyak 3 (tiga) lembar;

b. Re-registrasi STR 25 Satuan Kredit Profesi (SKP), FC sertifikat, SK, ST, Dll dilampirkan;
c. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm latar merah 3 (tiga) lembar bukan hasil scan, (ditempel 1
lembar);
d. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memliki Surat Izin Praktik;
e. Fotokopi KTP yang masih berlaku;
f. 1 lembar Materai 6000 (dilampirkan, tidak ditempel);
g. SIP/STR Lama Asli
h. Surat Rekomendasi dari PPNI Komisariat;
i. Mengisi Formulir Online.

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Ciamis, 11 Maret 202

Pemohon,

PAS FOTO

4x6

NETI RESMIATI,AMK
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik
Perawat (SIPP) Ke- 1
Kepada
Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal
Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
(DPMPTSP) Kabupaten Ciamis
di-
Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap (dgn gelar) : ..........................................................................

Alamat Lengkap : ..........................................................................
..........................................................................
Tempat, tanggal lahir : ..........................................................................
Jenis kelamin : ..........................................................................
Tahun Lulusan : ..........................................................................
Asal Instansi bekerja : ..........................................................................
No Tlp/Hp : ..........................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat Ke- 1.

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

1. Fotokopi Ijazah Keperawatan terakhir yang dilegalisir 2 (dua) lembar;

2. Fotokopi STR yang masih berlaku 2 (dua) lembar;
3. Surat Pernyataan memiliki tempat praktik atau Surat Keterangan dari Pimpinan pelayanan
kesehatan;
4. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memliki Surat Izin Praktik;
5. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar (ditempel 1 lembar);
6. Fotokopi KTP yang masih berlaku 2 (dua) lembar;
7. Surat Rekomendasi dari PPNI Komisariat;
8. 1 lembar Materai 6000 (dilampirkan, tidak ditempel).

Demikian atas perhatian Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih.

Ciamis,...............................

Pemohon,

PAS FOTO

4x6

.....................................
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik
Perawat (SIPP) Ke- 2
Kepada
Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal
Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
(DPMPTSP) Kabupaten Ciamis
di-
Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : ..........................................................................

Alamat : ..........................................................................
Tempat, tanggal lahir : ..........................................................................
Jenis kelamin : ..........................................................................
Tahun Lulusan : ..........................................................................
No Tlp/Hp : ..........................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat Ke- 2.
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

a. Fotocopi Ijazah minimal D III Keperawatan yang dilegalisir 2 (dua) lembar;

b. Fotocopi STR yang masih berlaku 2 (dua) lembar;
c. Fotocopi KTP yang masih berlaku 2 (dua) lembar;
d. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memliki Surat Izin Praktik;
e. Surat pernyataan memiliki tempat praktik mandiri;
f. Denah ruangan tempat praktik;
g. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar (ditempel 1 lembar);
h. Surat Rekomendasi dari PPNI Komisariat;
i. Fotocopy Sertifikat BCLS dan BTLS/PPGD/GADAR;
j. Fotocopy Kartu SIM-K PPNI/Surat Keterangan Terdaftar/Teregistrasi sebagai anggota PPNI
Nasional Aktif;
k. 1 lembar Materai 6000 (dilampirkan, tidak ditempel).

Demikian atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Ciamis,...............................

Pemohon,

PAS FOTO

4x6
.....................................
 SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TEMPAT PRAKTEK KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama :.......................................
Tempat Tanggal Lahir :.......................................
Alamat :.............................................................................................
.............................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa rumah/bangunan yang berlokasi di

blok............dengan luas................berlokasi di ............................................dengan no IMB/Leter
C/...................akan dijadikan tempat praktek keperawatan adalah milik saya yang dibuktikan
dengan :

a. Sertifikat kepemilikan tanah

b. SPPT
c. Surat Hibah
d. Surat Kuasa Menempati Bangunan/tanah
e. IMB

(minimal ada salah satu di atas)

Demikian, pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila tidak sesuai
dengan kenyataan, maka saya siap dituntut dimuka hukum.

Ciamis,..............................

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

..........................................
 SURAT KUASA MENGGUNAKAN TEMPAT UNTUK PRAKTIK KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama :.......................................
Tempat Tanggal Lahir :.......................................
Alamat :.............................................................................................
.............................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa rumah/bangunan yang berlokasi di

blok............dengan luas................berlokasi di ............................................dengan no IMB/Leter
C/...................akan dijadikan tempat praktek keperawatan adalah milik saya yang dibuktikan
dengan :

a. Sertifikat kepemilikan tanah

b. SPPT
c. Surat Hibah
d. Surat Kuasa Menempati Bangunan/tanah
e. IMB

(minimal ada salah satu di atas)

Selanjutnya tanah/bangunan tersebut saya kuasakan kepada :

Nama :.......................................
Tempat Tanggal Lahir :.......................................
Alamat :.............................................................................................
.............................................................................................

Untuk digunakan sebagai tempat Pratik Keperawatan

Demikian, pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila tidak sesuai
dengan kenyataan, maka saya siap dituntut dimuka hukum.

Ciamis,..............................

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

..........................................
 SARANA DAN PRASARANA TEMPAT PRAKTIK MANDIRI KEPERAWATAN

A. FISIK
1. GEDUNG

No Jenis Ruangan Ukuran Ada Tidak

1 Gedung Min 6 x 4 m

2. JENIS RUANGAN

No Jenis Ruangan Ukuran Ada Tidak

1 Ruang Periksa
2 Ruang Administrasi
3 Ruang Tunggu
4 Kamar Mandi/WC

3. Spesifikasi Gedung

No Jenis Spesifikasi Ya Tidak

1 Dinding Permanen
2 Lantai Tidak licin
3 Ventilasi Cukup
4 Penerangan Cukup
5 Persediaan Air Cukup

Ciamis,..............................

Yang membuat pernyataan,

..........................................

B. PERALATAN
1. ALAT TENUN

No Nama Jumlah Ada Tidak

1 Laken Min 3 buah
2 Stik Laken Min 3 buah
3 Selimut Min 3 buah
4 Sarung bantal Min 3 buah
5 Perlak Min 3 buah
6 Handuk kecil Min 3 buah
7 Waslap Min 3 buah
8 Scherm/Gorden Min 3 buah
9 Mitela Min 3 buah
10 Masker Min 3 buah

Ciamis,..............................

Yang membuat pernyataan,

..........................................

2. ALAT KEPERAWATAN

No Nama Alat Jumlah Ada Tidak

1 Stetoskop Min 1 buah
2 Tensimeter Min 1 buah
3 Thermometer Min 1 buah
4 Spatel lidah Min 1 buah
 5 Lampu senter Min 1 buah
6 Timbangan BB Min 1 buah
7 Bengkok Min 1 buah
8 Gunting verban Min 1 buah
9 Set balutan Min 1 buah
10 Set angkat jahitan Min 1 buah
11 Tromol Min 1 buah
12 Korentang+temapat Min 1 buah
13 Bak Spuit Min 1 buah
14 Stelirisator Min 1 buah
15 Tempat cuci tangan Min 1 buah
16 Kom alkohol Min 1 buah
17 Standar infus Min 1 buah
18 Pispot Min 1 buah
19 Urinal Min 1 buah
20 Meja periksa Min 1 buah
21 Lemari Min 1 buah
22 Meja instrumen Min 1 buah

Ciamis,..............................
Yang membuat pernyataan,

..........................................

3. ALAT RUMAH TANGGA

No Nama Alat Jumlah Ada Tidak

1 Meja tulis ½ biro Min 1 buah
2 Kursi Min 1 buah
3 Filling Cabinet Min 1 buah
4 Jam dinding Min 1 buah
5 Bantal Min 1 buah
6 Kursi tunggu Min 1 buah
7 Tempat sampah Min 1 buah
8 Termos es/lemari es Min 1 buah
9 Alat minum Min 1 buah
10 Pembatas Min 1 buah
11 Alat kebersihan Min 1 buah

Ciamis,..............................
 Yang membuat pernyataan,

..........................................

4. ALAT PENCATATAN DAN PELAPORAN

No Nama Alat Jumlah Ada Tidak

1 Form catatan kep Min 1 buah
2 Buku Expedisi Min 1 buah
3 Buku Registrasi Min 1 buah
4 Alat Tulis Kantor Min 1 buah
a. Pensil
b. Pena
c. Strapless
d. Kertas Polio
e. Perporator
f. Amplop

Ciamis,..............................
Yang membuat pernyataan,
 ..........................................

ALAT KESEHATAN DAN OBAT MINIMAL DI TEMPAT PRAKTIK MANDIRI KEPERAWATAN

1. ALAT KESEHATAN

No Nama Alat Jumlah Ada Tidak

1 RL Min 2 buah
2 NACL Min 2 buah
3 Infus Set Min 2 buah
4 Mitela Min 2 buah
5 Bidai Min 2 buah
6 Set Jahit Luka Min 2 buah
7 Kit Kep. Komuniti Min 2 buah

Ciamis,..............................
Yang membuat pernyataan,

..........................................
2. OBAT MINIMAL (bebas dan atau bebas terbatas)

No Nama Obat Jumlah Ada Tidak

1 Analgetik Min 10 tablet
2 Antipiretik Min 10 tablet
3 Antihistamin Min 10 tablet
4 Anti Emetik Min 10 tablet
5 Oralit Min 10 tablet
6 Norit Min 10 tablet
7 Obat batuk Min 10 botol
8 Raborantia Min 10 tablet

Ciamis,..............................
Yang membuat pernyataan,

..........................................
 FORMAT PENILAIAN
KELENGKAPAN IZIN PRAKTIK MANDIRI PERAWAT

Sesuai dengan :
1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan;
2. Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan;
3. Permenkes Nomor 17 Tahun 2013 tentang Perubahan Permenkes Nomor
HK.02.02/Menkes/148/I/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Keperawatan;
4. Permenkes No. 46 Tahun 2013 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan;
5. AD/ART MUNAS IX DPP PPNI Tahun 2015;
NAMA PERAWAT : _____________________________
JENIS PRAKTIK : MANDIRI
NIRA :
ALAMAT :

DEWAN PENGURUS DAERAH

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA

KABUPATEN CIAMIS

Jl. Rd. Adipati Sutadinata Kel. Ciamis Kec. Ciamis Kab. Ciamis
Tlp. 0265 2750443 email : ppniciamis@gmail.com