Hal : Permohonan (STR) Perawat

Kepada
Yth. Ketua MTKI Melalui MTKP
Propinsi Nusa Tenggara Barat
di-
Mataram

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………….
Tempat/Tgl.Lahir : …………………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………………….
Pendidikan Keperawatan : …………………………………………………….
Tahun Lulus : …………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………….
No. Telp/HP : …………………………………………………….
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Tanda Registrasi
(STR).
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Foto Copy Ijazah (legalisir basah) : 4 lembar
2. Pas photo warna dasar merah 4x6 sebanyak : 6 lembar
3x4 sebanyak : 1 lembar
2x3 sebanyak : 4 lembar
(Bagian Belakan ditulis nama, ttl, pendidikan, tahun lulus, MTKP NTB)
3. Surat rekomendasi dari organisasi profesi (PPNI) setempat : 1 lembar
4. Surat izin perawat (SIP) / Surat Tanda Registrasi Perawat (STRS) yang
sudah habis masa berlakunya (aslinya) bagi yang habis masa berlakunya.
5. Biaya Rp. 100.000,-(seratus ribu rupiah) di transfer ke BANK BRI Cabang
kebayoran baru atas nama BPn 182 Pusat Peningkatan Mutu SDK
Kesehatan Nomor Rekening : 0193.01.001868.30.7 dan Penyetor atas nama
yang bersangkutan.
6. Melampirkan foto copy bukti setoran sebanyak 2 (dua) lembar dan bukti
yang asli
7. Foto copy KTP 3 (tiga) lembar disertakan alamat email (jika ada)
8. Mengisi Biodata Usulan STR NAKES
9. Melampirkan foto copy Sertifikat Ujian Kompetensi sebanyak 4 (empat)
lembar yang sudah dilegalisir kampus
10. Melampirkan foto copy surat dari DIKTI

Demikian, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Mataram,………………………20...
Pemohon,

Materai 6000

(……………………………………)