Formulir 15.a.1
_______________________________________
Tanggal :
Nama
Jam
No
Nomor RM
Waktu (Menit)
Numerator
Pasien
Datang
dilayani
(triage)
dokter
Malang,
Ka ruang..............................................
(.............................................
.............)
KESEHATAN DAERAH MILITER V/BRAWIJAYA
Formulir 15.a.2
_______________________________________
Bulan :
Tanggal
Jumlah ps (D)
Rerata waktu
≤5 Menit
N/D X 100 %
1
2
6
7
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Jumlah
Malang,
Ka ruang..............................................
(..........................................................)