PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)

CIDERA KEPALA BERAT

Pengertian Cidera kepala berat adalah penurunan derajat kesadaran secara
progresif yang ditandai dengan kehilangan kesadaran atau
amnesia > 24 jam dengan GCS 3-8.(Mansjoer,2000)
Assesment 1. Tingkat kesadaran/ GCS (< 15)
keperawatan 2. Mual muntah
3. Nyeri kepala
Diagnosa 1. Pola nafas tidak efektif
keperawatan 2. Gangguan perfusi jaringan
3. Intoleransi aktifitas
Kriteria 1. Mempertahankan pola nafas dalam batas normal
Evaluiasi/ 2. Mempertahan dan memperbaiki tingkat kesadaran fungsi
Nursing motorik
Outcome 3. Rentang gerak dalam batas normal
Intervensi Dx I
1. Hitung pernafasan pasien dalam satu menit
2. Cek pemasangan tube untuk memberikan ventilasi yang
adekuat dalam memberikan tidal volume
3. Observasi rasio inspirasi dan ekspirasi
4. Pada pasien yang sudah terpasang ventilator cek ventilator
setiap waktu
Dx II
1. Monitor dan catat status neurologis dengan menggunakan
metode GCS
2. Monitor TTV setiap 30 menit
3. Pertahankan posisi kepala yang sejajar
4. Berikan oksigen sesuai instruksi dokter
Dx III
1. Ubah posisi pasien sesering mungkin
2. Ajarkan rentang gerak pasif maupun aktif
3. Kaji respon pasien terhadap aktifitas,tanda vital,keluhan
saat dan setelah aktifitas
Informasi dan 1. KIE keluarga pemasangan ventilator untuk membantu proses
Edukasi pernafasan dan penyembuhan
2. Jelaskan keluarga bahwa pemberian oksigen sangan penting
untuk pemenuhan kebutuhan oksigen
3. Jelaskan keluarga dalam imobilisasi bertahap kepada pasien
Evaluasi Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah dilaksanakan
intervensi dan di bandingkan dengan NOC serta analisisi
terhadap perkembangan diagnosis keperawatan yang telah di
tetapkan.
Penelaah kritis Sub komite mutu keperawatan
kepustakaan Doenges, M. 1989