LAMPIRAN

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT ISLAM “ SITI HAJAR
MATARAM “ NTB.
NOMOR:
TENTANG PENETAPAN PRIORITAS
INDIKATOR MUTU PELAYANAN AREA
KLINIS, AREA MANAJEMEN, DAN AREA
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
ISLAM “ SITI HAJAR MATARAM “ NUSA
TENGGARA BARAT

PENETAPAN PRIORITAS INDIKATOR MUTU PELAYANAN AREA

KLINIS, AREA MANAJEMEN, DAN AREA KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT ISLAM “ SITI HAJAR MATARAM “ NUSA TENGGARA
BARAT

A. LATAR BELAKANG
Mutu pelayanan merupakan faktor yang esensial dalam seluruh operasional
sebuah rumaxah sakit. Langkah awal dalam melakukan proses manajemen mutu adalah
penetapan indikator mutu. Indikator mutu kemudian akan dimonitoring secara berkala
dan menjadi parameter dalam mengukur dan menilai suatu pelayanan yang diberikan.
Untuk itulah maka Rumah Sakit Islam “ Siti Hajar Mataram “ Nusa Tenggara Barat
menetapkan indikator mutu pelayanan area klinis, area manajemen, dan area
keselamatan pasien

B. PENGERTIAN
Indikator mutu adalah parameter yang dapat diukur, yang mewakili input,
proses maupun hasil akhir dari suatu pelayanan dan proses manajerial yang digunakan
untuk mengukur mutu dari pelayanan dan proses manajerial tersebut.

C. TUJUAN
1. Untuk mengukur mutu dari pelayanan klinis, proses manajerial, dan sasaran
keselamatan pasien di Rumah Sakit Islam “ siti Hajar Mataram “ Nusa Tenggara
Barat.
2. Untuk meningkatkan mutu pelayanan (quality improvement) di Rumah Sakit Islam
“ Siti Hajar Matarm “ Nusa Tenggara Barat.

D. TAHAPAN PENETAPAN INDIKATOR

Untuk menetapkan indikator, para supervisor, manajer dan senior manajer
melakukan analisa alur-alur pelayanan serta proses manajerial yang ada di masing-
masing unit. Setelah itu, para supervisor, manajer dan senior manajer menetapkan skala
prioritas dari pelayanan-pelayanan klinis maupun proses-proses manajerial mana yang
akan dijadikan indikator:
Dalam menentukan prioritas atas kegiatan monitoring didasarkan pada beberapa proses,
diantaranya :
 1. Duduk bersama diantara para pimpinan dan manajer
2. Keputusan dari Direktur
Kemudian indikator-indikator tersebut diajukan ke departemen mutu untuk secara
bersama-sama membuat rumusan cara pengukuran, frekuensi pengukuran dan periode
analisa, rentang nilai yang diharapkan serta mengintegrasikan proses pengumpulan data
indikator tersebut ke dalam aktivitas kerja harian petugas unit / departemen / direktorat
terkait.
Rentang nilai yang diharapkan diperoleh dari :
1. Data dari Rumah Sakit Islam “ Siti Hajar Mataram “ seiring berjalannya waktu.
2. Data dari rumah sakit yang serupa / selevel jika memungkinkan.
3. Data dari standar baik nasional maupun internasional yang sesuai.
4. Data dari praktek-praktek yang disepakati bersama.

E. RUANG LINGKUP
Untuk melakukan pengawasan mutu, maka pimpinan Rumah Sakit Islam “ Siti
Hajar Mataram “, menetapkan indikator mutu prioritas rumah sakit, indikator mutu unit
dan indikator mutu nasional.
Penetapan program prioritas kegiatan yang akan dievaluasi, terdiri dari :
Indikator Area Klinis, Indikator Area Manajerial, dan Indikator Sasaran Keselamatan
Pasien Indikator prioritas rumah sakit yang telah ditetapkan yaitu Pelayanan kesehatan
prima dan keselamatan pasien yang berorientasi pada mutu paripurna (Total Quality
Management) dan peningkatan mutu berkelanjutan (Continous Quality Improvement).
Adapun Area dan indikator - indikator yang akan dinilai meliputi
a. Indikator Klinis.
1. Respon time pelayanan pasien bedah di UGD ≤ 5 menit.
2. Waktu tunggu pelayanan pasien rawat jalan di poli bedah ≤ 60 menit
3. Penundaan pasien bedah elektif pada pasien bedah.
4. Kepatuhan jam visite dokter pada pasien bedah.
5. Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium pada pasien bedah.
6. Kepatuhan penggunaan fornas pada pasien bedah.
7. Kepatuhan terhadap clinical pathway pada pasien bedah.

b. Indikator Manajarial.
1. Kepuasan pelayanan pasien bedah di UGD.
2. Kepuasan pelayanan pasien bedah di Poli Rawat Jalan.
3. Kepuasan pelayanan pasien bedah di Rawat Inap.
4. Kepuasan pelayanan pasien bedah di Laboratorium.
5. Kepuasan pelayanan pasien bedah di Radiologi.
6. Kepuasan pelayanan pasien bedah di Farmasi.
7. Kepuasan pelayanan pasien bedah di Rehab Medik.
8. Kecepatan respon terhadap komplaint.
 8. Indikator Keselamatan Pasien.
1. Ketepatan identifikasi pada pasien bedah.
2. Kepatuhan penerapan komunikasi SBAR (Situation, Background,
Assessment, Recomendation) pada pelayanan pasien bedah.
3. Ketepatan identifikasi pemberian obat High Alert pada pasien bedah
4. Kepastian tepat lokasi,tepat prosedur dan tepat pasien operasi : Kepatuhan
Pengisian Format Check List Keselamatan Pasien Pada Pasien dengan
Tindakan Pembedahan Dengan Sedasi dan local Anestesi, dan Prosedur
Diagnostik
5. Kepatuhan mencuci tangan.
6. Kepatuhan identifikasi pasien resiko jatuh pada pasien bedah.

F. PELAKSANAAN

Untuk pelaksanaan monitoring mutu di setiap unit pelayanan, maka ditunjuk

Penanggung jawab pengumpulan data dan Cham pion patient safety. Pelaksanaan
analisis hasil monitoring indikator mutu, rekomendasi perbaikan dan pengawasan
pelaksanaan hasil perbaikan dikoordinasikan oleh Komite PMKP yang terdiri dari
Tim Peningkatan Mutu dan Tim Keselamatan Pasien.