PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN

KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

HAMADA

Disusun oleh:
Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

KLINIK PRATAMA RAWAT INAP HAMADA

KABUPATEN CILACAP

TAHUN 2023
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL.................................................................................................................i

DAFTAR ISI...........................................................................................................................ii

A. PENDAHULUAN................................................................................................................1

B. RUANG LINGKUP..............................................................................................................2

C. TUJUAN...........................................................................................................................3

D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN.....................................................................................3

E. ISTILAH DAN DEFINISI.......................................................................................................3

F. SISTEM MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN MANAJEMEN PELAYANAN....................5

G. TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN...................................................................................6

H. TINJAUAN MANAJEMEN..................................................................................................9

I. MANAJEMEN SUMBER DAYA............................................................................................10

J. PENYELENGGARA PELAYANAN..........................................................................................10

K. PENUTUP.........................................................................................................................11

ii
 PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
KLINIK PRATAMA RAWAT INAP HAMADA
A. PENDAHULUAN
1) Profil organisasi
a. Gambaran umum organisasi
Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh unit pelayanan yang ada
dan seluruh karyawan berkomitmen untuk memeberikan pelayanan yang bermutu dan
peduli terhadap keselamatan pasien, pengunjung, masyarakat dan karyawan yang
bekerja di klinik. Program mutu dan keselamatan pasien merupakan program yang
wajib dilakukan, dilaksanakan, dimonitor, dievaluasi,dan ditindaklanjuti diseluruh
jajaran yang ada di klinik pratama rawat inap hamada, kepala klinik, penanggung jawab
pelayanan klinis, penanggung jawab/koordinator, dan seluruh karyawan. Oleh karena
itu perlu disusun program peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang menjadi
acuan dalam penyusunan program-program mutu dan keselamatan pasien di unit kerja
baik untuk administrasi manajemen, penyelenggaraan, dan pelayanan klinis untuk
dilaksanakan pada tahun 2023.
b. Visi organisasi
Menjadikan Hamada sebagai pelayanan kesehatan yang berkompeten dan terpercaya
oleh masyarakat
c. Misi organisasi
Mengembangkan sarana kesehatan untuk membantu peningkatan taraf kesehatan
bagi masyarakat yang ditunjang oleh staf professional dan berpengalaman
d. Struktur organisasi

PENANGGUNG JAWAB MUTU

FITRI DENIYATI S S.Kep

KOORDINATOR MANAJEMEN RESIKO KOORDINATOR KESELAMATAN PASIEN KOORDINATOR K3

Apt. PASCALIA RISKA PRASTIKA S.Farm. Ns. NUR FITRIANI S.Kep KOORDINATOR PPI ROLIYAH, AMK
HANI PRIKHATIN
Amd.Kep

1
 e. Motto
Penangani pasien dengan tepat, professional dan sepenuh hati
f. Tata nilai
Tak membedakan pelayanan
2) Kebijakan mutu
a. Kami jajaran pengelola dan seluruh karyawan Klinik Pratama Rawat Inap Hamada
Cilacapberkomitmen untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat
dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan. Kami berkomitmen untuk
memperbaiki proses pelayanan berdasarkan fakta
b. Kebijakan teknis dalam perbaikan mutu dan keselamatan pasien tertuang dalam
Keputusan Kepala Klinik Pratama Rawat Inap Hamada Cilacap Nomor:
029/Hamada/VI/2023 Tentang Kebijakan Mutu dan Keselamatan Pasien Klinik Pratama
Rawat Inap Hamada Cilacap tanggal 5 juni 2023.
3) Proses pelayanan (proses bisnis)
a. Penyelenggaraan manajemen administrasi
Penyelenggaraan manajemen Klinik Pratama Rawat Inap Hamada Cilacap berdasarkan
peraturan perundang-undangan yang berlaku dan dengan kepemimpinan serta tata
kelola yang baik berbasis mutu dan keselamatan pasien
b. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis/ Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
Penyelenggaraan pelayanan klis dilaksnakan dengan kaidah pelayanan bermutu
melalui penerapan indikator mutu klinis dan indikator keselamatan pasien yang
berfokus pada pasien (patient centered care), melaksanakan pencegahan dan
pengendalian infeksi dengan mengidentifikasi dan menurunkan risiko infeksi yang
didapat antar pasien, profesional pemberi asuhan, pengunjung, staf klinis non klinis
dan manajemen risiko,
B. RUANG LINGKUP
Lingkup pedoman mutu dan keselamatan pasien ini disusun berdasarkan. Ruang lingkup
pedoman ini meliputi 5 area pelayanan yaitu pelayanan rawat darurat, rawat jalan, rawat
inap, pelayanan laborat dan pelayanan obat.

C. TUJUAN
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Klinik Pratama Rawat Inap Hamada Cilacap
dalam membangun sistem manajemen administrasi maupun manajemen mutu pelayanan
klinis

2
D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN
Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah;
1. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 9 tahun 2014 tentang Klinik
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor 34 tahun 2022 tentang akreditasi Puskesmas,
Klinik, Laboratorium Kesehatan, Unit Transfusi Darah, Dokter Praktek Mandiri, dan Dokter
Praktek Gigi Mandiri
Acuan penyusunan pedoman mutu dan keselamatan pasien ini adalah Pedoman Penyusunan
Dokumentasi Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Direktorat Jenderal Pelayanan
Kesehatan Direktorat Mutu Dan Akreditasi Pelayanan Kesehatan Tahun 2017.
E. ISTILAH DAN DEFINISI
1. Pelanggan
Pelanggan adalah semua orang yang memanfaatkan pelayanan Klinik Pratama Rawat Inap
Hamada Cilacap, yaitu pelanggan internal (pasien, keluarga pasien, staf karyawan, pemilik
klinik), eksternal (pengunjung, linmas, pemdes, Forkopimcam, PemKab)
2. Kepuasan pelanggan
Kepuasan pelanggan adalah hasil perbedaan antara harapan dengan kenyataan kualitas
pelayanan/ kinerja yang dirasakan konsumen. Puas artinya pelayanan yang diberikan
minimal sama dengan harapan atau melebihi harapan yang diinginkan konsumen
3. Pasien
Pasien adalah orang yang menerima asuhan medis dan asuhan keperawatan secara
komprehensif.
4. Mutu
Mutu adalah kesempurnaan dari pelayanan. Disebut pelayanan bermutu jika pelayanan
yang diberikan memenuhi kebutuhan kesehatan pasien dan dilakukan sesuai asuhan yang
lebih aman menurut profesi kesehatan dan regulasi yang berlaku
5. Koreksi
Upaya/ tindakan memperbaiki atas mutu pelayanan
6. Tindakan korektif
Tindakan korektif adalah tindakan untuk menghilangkan kemungkinan penuebab
ketidaksesuaian yang dikenali atau situasi lain yang tidak dikehendaki
7. Tindakan prefentif
Tindakan prefentif adalah tindakan pengendalian untuk mencegah atau mengurangi
kemungkinan terjadinya hal-hal yang tidak diinginkan di masa mendatang.

3
8. Pedoman mutu
Pedoman mutu adalah manual acuan pelaksanaan mutu pelayanan Klinik Pratama Rawat
Inap Hamada Cilacap yang disusun berdasarkan acuan mutu nasional.
9. Dokumen
Dokumen adalah pencatatan dan pelaporan mutu dan keselamatan pasien yang sewaktu-
waktu dapat disajikan/ dibuka isinya dengan konsep apa yang dilakukan ditulis apa yang
ditulis dilakukan
10.Rekaman
Rekaman adalah hasil kegiatan yang terdokumentasi
11.Efektifitas
Efektifitas adalah semua tujuan (khusus) tercapai sesuai harapan atau tepat guna
12.Proses
Proses adalah urutan pelaksanaan atas kejadian yang saling terkait yang bersama-sama
mengubah masukan (input) menjadi keluaran (output/ hasil)
13.Sasaran mutu
Sasaran mutu adalah target dari Klinik Pratama Rawat Inap Hamada Cilacap yang ingin
dicapai, seperti sasaran mutu dan keselamatan pasien melalui target profil indikator mutu
yang ditetapkan (rawat darurat, rawat jalan, rawat inap, laborat dan obat)
14.Perencanaan mutu
Perencanaan mutu adalah proses menyusun kegiatan mutu yang akan dilakukan meliputi
perencanaan sumber daya, regulasi, metode, keuangan, dibuat secara spesifik/ fokus
pada program (specific), terukur (measurable), dapat/ mudah dicapai (achievable), sesuai
kemampuan (reality/rational), waktu tertentu (time bond) yang disingkat SMART.
15.Kebijakan mutu
Kebikan mutu adalah sebuah dokumen pernyataan formal dari manajemen puncak Klinik
Pratama Rawat Inap Hamada Cilacap mengenai komitmennya mengelola mutu layanan
kesehatan.
16.Sarana
Sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat dalam mencapai tujuan
Klinik Pratama Rawat Inap Hamada Cilacap
17.Prasarana
Prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang utama terselenggaranya
suatu proses kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien Klinik Pratama Rawat
Inap Hamada Cilacap

4
F. SISTEM MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN MANAJEMEN PELAYANAN
1. Persyaratan Umum
Klinik Pratama Rawat Inap Hamada Cilacap menetapkan mendokumentasikan,
memelihara sistem manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi Klinik Pratama.
Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian
terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik pelayanan
manajemen administratif maupun upaya pelayanan perorangan/ pellayanan klinis, yang
meliputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan
pelayanan, kejelasan peanggung jawab, penyediaan sumber daya, penyelenggaraan
pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasar kebutuhan masyarakat/
pasien/ pelanggan, verifikasi terhadap proses-proses pelayanan dan hasil-hasil yang
dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan mutu dan keselamatan
pasien di Klinik Pratama Rawat Inap Hamada Cilacap
2. Pengendalian Dokumen
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu dan keselamatan
pasien yang disusun di Klinik Pratama Rawat Inap Hamada Cilacap meliputi;
Dokumen level 1: Kebijakan, dokumen level 2: Pedoman/ manual, dokumen level 3:
Standar prosedur operasional, dan dokumentasi level 4: rekaman-rekaman sebagai
catatan sebagai akibat pelaksanaan kebijakan, pedoman dan prosedur
3. Pengendalian Rekam Implementasi
Rekam implementasi dikendalikan dengan cara menggunakan sistem penyimpanan yang
tertata rapi, tertib, aman dan seaktu-waktu siap digunakan.
G. TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
1. Komitmen Manajemen
Kepala Klinik Pratama Rawat Inap Hamada Cilacap, wakil manajemen, penanggung
jawab mutu, penanggung jawab pelayanan klinis baik mutu klinis, sasaran keselamatan
pasien, seluruh staf/ karyawan Klinik Pratama Rawat Inap Hamada Cilacap bertanggung
jawab untuk menerpakan seluruh persyaratan yang ada dalam buku pedoman ini.
2. Focus Pada Sasaran/ Pasien
Pelayanan yang disediakan oleh Klinik Pratama Rawat Inap Hamada Cilacap dilakukan
dengan berfokus pada pasien/pelanggan. Pelanggan dilibatkan dari mulai identifikasi
kebutuhan dan harapan pelanggan, perencanaan upaya kesehatan perorangan/

5
 pelayanan klinis,, pelaksanaan pelayanan, monitoring adan evaluasi serta tindak lanjut
pelayanan.
3. Kebijakan Mutu
Seluruh karyawan Klinik Pratama Rawat Inap Hamada Cilacap berkomitmen untuk
menyelenggarakan pelayanan yang berfokus pada pelanggan, memeperhatikan
keselamatan pelanggan, dan melakukan penyempurnaan berkelanjutan. Kebijakan mutu
dituangkan dalam surat keputusan kepala Klinik Pratama Hamada Cilacap.
4. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/ Mutu
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/ standar pelayanan minimal yang
meliputi indikator-indikator pelayanan klinis baik rawat darurat, rawat jalan, rawat inap,
laborat dan obat.
Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak
dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan.
Perencanaan mutu dan sasaran keselamatan pasien Klinik Pratama Rawat Inap Hamada
Cilacap berisi program-program kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
yang meliputi :
1. Penilaian dan peningkatan kinerja mutu klinis/ UKP
2. Upaya pencapaian 6 sasaran keselamatan pasien
3. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
4. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
5. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
6. Peningkatan mutu pelayanan obat
7. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien
8. Tanggung Jawab dan Wewenang
Tanggung jawab dan wewenang setiap individu, sebagai berikut;
1. Kepala Klinik Pratama Rawat Inap
a. Tanggung Jawab
1) Terselenggaranya kepemimpinan dan tata kelola klinik yang baik
2) Terselenggaranya rencana strategis dan rencana kerja tahunan
3) Terselenggaranya program mutu dan keselamatan pasien
4) Mendorong upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien
5) Motivator dalam mendorong terciptanya good corporate governance
6) Kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan yang berlaku

6
 7) Terselenggaranya manajemen risiko klinis dan non klinis (finansial) yang
accountable
8) Mendorong upaya perbaikan terus menerus dengan menerapkan mitigasi
manajemen risiko
9) Menindaklanjuti insiden keselamatan pasien terutama KTD dan atau
sentinel
b. Wewenang
1) Pengambilan kebijakan
2) Pengambilan keputusan strategik
2. Wakil Manajemen Mutu
a. Tanggung Jawab
1) Mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Klinik Pratama Rawat Inap
Hamada Cilacap
2) Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan
dan dipelihara
3) Melaporkan kepada manajemen kinerja dari sistem manajemen mutu
dan kinerja pelayanan
4) Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan
harapan sasaran/ pasien
5) Bersama penanggung jawab mutu menyusun pedoman, panduan,
standar prosedur operasional dan program peningktan mutu dan
keselamatan pasien, manajemen risiko klinis dan non klinis
6) Mengawasi terjadinya insiden keselamatan pasien terutama KTD dan
atau sentinel
7) Mewakili Kepala Klinik Pratama Rawat Inap atas izin Kepala Klinik
Pratama Rawat Inap
8) Melaporkan hasil kegiatan yang menjadi tanggung jawabnya kepada
Kepala Klinik Pratama Rawat Inap
b. Wewenang
Mengambil kebijakan strategis dalam peningkatan mutu dan keselamatan
pasien atas persetujuan Kepala Klinik Pratama Rawat Inap
3. Penanggung Jawab Mutu
a. Tanggung Jawab
1) Membuat pedoman mutu dan keselamatan pasien

7
 2) Membuat regulasi peningkatan mutu dan keselamatan pasien (standar
prosedur operasional)
3) Terlaksananya program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
4) Pengumpulan data indicator
5) Analisis data indicator
6) Validasai data indicator
7) Audit mutu
8) Supervisi pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
9) Edukasi mutu dan keselamatan pasien
10) Terlaksananya pelaporan insiden keselamatan pasien
11) Terlaporkannya sistem pencataan dan pelaporan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
12) Melakukan publikasi capaian indikator data mutu dan keselamatan pasien
setelah mendapat rekomendasi dari Kepala Klinik Pratama Rawat Inap
13) Melakukan grading
b. Wewenang
1) Mengambil kebijakan yang strategis demi peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
2) Menentukan penanggung jawab pengumpul data dan validator data mutu
dan keselamatan pasien
3) Melakukan investigasi lanjutan (RCA) atas insiden keselamatan pasien
4. Penanggung jawab upaya kesehatan perorangan/ pelayanan klinis/ Ketua Pokja
a. Tanggung Jawab
1) Melakukan pengumpulan data
2) Melaporkan insiden keselamatan pasien
b. Wewenang
1) Membuat investigasi sederhana atau grading insiden keselamatan pasien
2) Menindaklanjuti hasil investigasi sederhana atas insiden keselamatan
pasien
5. Seluruh karyawan
Melaksanakan tugas dan kewajiban sesuai kebijakan manajemen Klinik Pratama
rawat Inap
6. Wakil Manajemen Mutu/ Penanggung Jawab Manajemen Mutu

8
 Kepala Klinik Pratama Rawat Inap Hamada Cilacap menunjuk seorang wakil
manajemen mutu/ penanggung jawab untuk mengkoordinasi seluruh kegiatan
mutu di Klinik;
1. Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan dan
dipelihara
2. Melaporkan kepada manajemen kinerja dari sistem manajemen mutu dan
kinerja pelayanan
3. Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan
sasaran/ pasien
7. Komunikasi Internal
Komunikasi internal dilakukan dengan cara pertemuan, diskusi, whats app, sms dan
media laian yang tepat untuk melakukan komunikasi
H. TINJAUAN MANAJEMEN
1. Umum : Rapat tinjauan manajemen dilakukan minimal dua kali dalam setahun
2. Masukan Tinjauan Manajemen meliputi;
a. Hasil audit
b. Umpan balik pelanggan
c. Kinerja proses
d. Pencapaian sasaran mutu
e. Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan
f. Tindaklanjut terhadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
g. Perubahan terhadap kebijakan mutu
h. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu
i. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajmen mutu/ sistem
pelayanan
3. Luaran Tinjaun : hasil yang diharap dari tinjuan manjemen adalah peningkatan
efektifitas sistem manajmen mutu, peningkatan pelayanan terkait persyaratan
pelanggan, dan identifikasi perubahan-perubahan termasuk penyediaan sumber
daya yang perlu dilakukan
I. MANAJEMEN SUMBER DAYA
1. Penyediaan Sumber Daya
Kepala Klinik Pratama Rawat Inap Hamada berkewajiban menyediakan sumber daya
yang dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di klinik. Penyediaan sumber daya

9
 meliputi sumber daya untuk manajemen administrasi maupun untuk pelayanan klinis
(UKP)
2. Manajemen Sumber Daya Manusia
Penyediaan sumber daya manusia, proses rekrutmen, proses kredensial, proses
pelatihan dan peningkatan kompetensi
3. Infrastruktur
Pengelolaan infrastruktur dilakukan dengan kajian yang lengkap yang berorientasi pada
keselamatan, keamanan, kenyamanan, fokus pada pencegahan dan pengendalian
infeksi.
4. Lingkungan Kerja
J. PENYELENGGARAAN PELAYANAN
1. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan)
1. Perencanaan pelayanan klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/ pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
2. Penyelenggaraan pelayanan klinis
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (specimen, rekam medik, dll)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
3. Peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien
a. Penilaian indicator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindaklanjut
e. Penerapan manajemen risiko
f. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan;
1) Umum
2) Pemantauan dan pengukuran

1
 a) Kepuasan pelanggan
b) Audit internal
c) Pemantauan dan pengukuran proses kinerja
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
3) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
4) Analisis data
5) Peningkatan berkelanjutan
6) Tindakan korektif
7) Tindakan preventif
K. PENUTUP
Demikian pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien kami buat Klinik
Pratama Rawat Inap Hamada. Besar harapan saya agar bisa membantu seluruh petugas
pelayanan agar bisa memahami peningkatan mutu dan keselamatan pasien di klinik guna
untuk mendukung pelaksanaan akreditasi maupun penilaian lain di klinik, tidak ada yang
sempurna hasil ciptaan manusia termasuk pedoman ini, karena kesempurnaan hanya milik
Allah SWT semesta, untuk itu saran dan kritik membangun sangat kami harapkan demi
perbaikan pedoman ini di masa dating. Mudah-mudahan dengan adanya pedoman ini
memudahkan semua komponen yang ada di klinik dalam meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien.

Cilacap, 30 Juli 2023

Mengetahui

Pimpinan Klinik Pratama

Rawat Inap Hamada

Eko Priyo Atmojo,S.Kep., Ns

1
1