Pedoman PMKP

DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL ............................................................................................ i

KATA PENGANTAR........................................................................................... ii
DAFTAR ISI ...................................................................................................... iii
BAB I : PENDAHULUAN..................................................................................1
BAB II : SEJARAH PERKEMBANGAN UPAYA PENINGKATAN MUTU
PELAYANAN KLINIK........................................................................... 7
BAB III : PENGORGANISASIAN.........................................................................12
BAB IV : MANAJEMEN MUTU..........................................................................14
BAB V : INDIKATOR MUTU.............................................................................31
BAB VI : KESELAMATAN PASIEN / PATIENT SAFETY........................................46
BAB VII : MANAJEMEN RESIKO.........................................................................60
BAB VIII : METODE PENGENDALIAN KUALITAS MUTU......................................65
BAB IX : ANALISA DAN CONTINUNITAS IMPROVEMENT................................70
BAB X : KEGIATAN PRIORITAS PMKP..............................................................72
BAB XI : PENCATATAN DAN PELAPORAN........................................................78
BAB XII : MONITORING DAN EVALUASI...........................................................81
BAB XIII : PENUTUP...........................................................................................82
BAB I
PENDAHULUAN
Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Klinik adalah keseluruhan upaya

dan kegiatan yang komprehensif dan integratif yang menyangkut input,
proses dan output secara objektif, sistematik dan berlanjut memantau dan
menilai mutu dan kewajaran pelayanan terhadap pasien, dan memecahkan
masalah-masalah yang terungkapkan sehingga pelayanan yang diberikan di
Klinik KARYA HUSADA berdaya guna dan berhasil guna.
Jika definisi ini diterapkan di klinik, maka dapat dibuatkan rumu san
sebagai berikut : Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien adalah
kegiatan yang dilakukan untuk meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit
dan keselamatan pasien secara terus menerus, melalui pemantauan, ana lisa
dan tindak lanjutadanya penyimpangan dari standar yang ditentukan.
Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien yang dilaksanakan
Klinik KARYA HUSADA berorientasi pada visi, misi, tujuan sertata nilai-nilai
dan motto Klinik KARYA HUSADA yang merupakan bagian dari Renstra klinik,
hal ini tertuang dalam program kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien. Adapun visi, misi, nilai, falsafah dan motto Klinik KARYA HUSADA
adalah sebagai berikut :
1. Visi : Menjadi Klinik Pratama yang memberikan pelayanan
berkualitas dan terpercaya
2. Misi : untuk mencapai misi tersebut maka Klinik karya Husada
menetapkan misi yaitu:
1. Memberikan pelayanan yang bermutu dan berorentasi
pasien
2.Memberikan pelayanan yang cepat, tepat, efektif dan
efisien oleh tenaga profesional yang berkompeten dan
penuh tanggung jawab
3. Pelayanan kesehatan yang terbuka bagi semua lapisan
masyarakat dengan penuh keramahan dan empati
melalui senyum, salam, sapa, sopan, santun
3.Moto : Melayani dengan PERFECT”

Tahap-tahap yang digunakan dalam PMKP ini adalah perencanaan,
pelaksanaan, monitoring, dan evaluasi serta perbaikan mutu yang
berkesinambungan pedoman PMKP akan direview secara berkala.
1. LATAR BELAKANG
Pengelolaan Klnik juga dikategorikan pada pengelolaan yang penuh
dengan resiko dan harus memenuhi mutu pelayanan yang sesuai dengan
standar yang ditetapkan. Untuk memperbaiki mutu secara keseluruhan,
pengelola klinik perlu secara terus menerus mengurangi resiko terhadap
pasien dan staf. Resiko semacam ini dapat muncul dalam proses klinis,
manajerial dan lingkungan fisik klinik.
Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu
pelayanan klinik maka fungsi pelayanan Klinik KARYA HUSADA secara
bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjadi lebih efektif dan efisien serta
memberi kepuasan kepada pasien, keluarga maupun masyarakat melalui
pengukuran pencapaian indikator-indikator yang ditetapkan mulai tingkat
klinik hingga dunia dan mengacu pada perundang-undangan yang ada.
Agar upaya peningkatan mutu pelayanan Klinik KARYA HUSADA dapat
seperti yang diharapkan maka perlu disusun Pedoman Upaya Peningkatan
Mutu Pelayanan Klinik KARYA HUSADA dalam melaksanakan upaya
peningkatan mutu pelayanan Klinik. Dalam buku pedoman ini akan diuraikan
tentang prinsip upaya peningkatan mutu, langkah-langkah pelaksanaannya
dan dilengkapi dengan indikator mutu.
2. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien ini bertujuan
Mendorong pelaksanaan kegiatan pelayanan kepada pasien yang
memenuhi standar pelayanan keselamatan pasien untuk menjamin
asuhan pasien yang diberikan aman dan bermutu tinggi sehingga
memberikan kepuasan kepada pasien secara maksimal.
2. Tujuan Khusus
a. Memastikan bahwa pelayanan diberikan sesuai dengan standar pe-
layanan profesi kesehatan yang ada di klinik.
b. Menjamin pemberian pelayanan sesuai dengan standar pelayanan
profesi, keselamatan pasien dan dilaksanakan secara terpadu sesuai
dengan kebutuhan pasien.
c. Mengupayakan PMKP pasien melalui peningkatan kemampuan
pemberian pelayanan kesehatan.
d. Tersusunnya sistem monitoring mutu pelayanan Klinik KARYA
HUSADA melalui indikator mutu pelayanan Klinik.
3. PENGERTIAN
1. PMKP adalah singkatan dari Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
PMKP merupakan upaya peningkatan mutu secara keseluruhan dengan
terus menerus mengurangi risiko terhadap pasien dan staf dalam proses
klinis maupun lingkungan fisik.
2. Upaya Peningkatan Mutu adalah upaya terus menerus yang
berkesinambungan untuk mencapai mutu yang tinggi. Mutu adalah
sesuatu yang bersifat persepsi dan dipahami berbeda oleh orang yang
berbeda namun berimplikasi pada superioritas sesuatu hal.
3. Mutu Pelayanan Klinik adalah derajat kesempurnaan klinik untuk
memenuhi kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan yang
sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan dengan
menggunakan potensi sumber daya tersedia di klinik secara wajar,
efisien, dan efektif serta diberikan secara aman dan memuaskan sesuai
dengan norma, etika, hukum, dan dan sosio budaya dengan
memperhatikan keterbatasan dan kemampuan pengelola .
4. Keselamatan Pasien adalah pasien bebas dari harm/ cedera yang tidak
seharusnya terjadi atau bebas dari harm yang potensial akan terjadi
(penyakit, cedera fisik/sosial/ psikologis, cacad, kematian) terkait dengan
pelayanan kesehatan.
5. Clinical Pathway adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu
yang merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien
berdasarkan standar pelayanan medis dan asuhan keperawatan yang
berbasis bukti dengan hasil yang terukur dan dalam jangkauan waktu
tertentu selama di rumah sakit (Firnanda. D, 2008).
6. Indikator Area Klinis adalah suatu variabel yang digunakan untuk menilai
perubahan dalam bidang klinis.
7. Indikator Area Manajemen adalah suatu variabel yang digunakan untuk
menilai perubahan dalam bidang manajemen.
8. Indikator Keselamatan Pasien adalah suatu variabel yang digunakan
untuk menilai perubahan dalam keselamatan pasien.
9. Kejadian Sentinel adalah insiden yang mengakibatkan kematian atau
cidera yang serius kepada pasien.
10. Kejadian Nyaris Cidera (KNC) adalah terjadinya insiden yang belum
sampai terpapar ke pasien sehingga pasien tidak cidera.
11. Kondisi Potensial Cidera (KPC) adalah kondisi atau situasi yang sangat
berpotensi untuk menimbulkan cidera, tetapi belum terjadi insiden.
12. Root Cause Analysis (RCA) adalah suatu proses terstruktur yang
menggunakan metode analitik yang memungkinkan kita untuk bertanya
”bagaimana” dan ”mengapa” dengan cara yang obyektif untuk
mengungkap faktor kausal yang menyebabkan insiden keselamatan
pasien dan kemudian menjadi proses pembelajaran untuk mencegah
insiden serupa terjadi lagi tanpa menerapkan sikap menyalahkan.
13. Failure Mode and Effects Analysis (FMEA) adalah proses proaktif dalam
memperbaiki kinerja dengan mengidentifikasi dan mencegah potensi
kegagalan sebelum terjadi, di mana kesalahan dapat diprediksi dan
diantisipasi sehingga dampak buruk akibat kesalahan itu dapat
dihilangkan atau diminimalisisr demi keselamatan pasien.
14. Manajemen Risiko adalah suatu pendekatan proaktif berupa kegiatan
klinis dan administratif yang dilakukan untuk mengidentifikasi,
mengevaluasi, dan menyusun prioritas dalam menanggani resiko cidera
terhadap pasien, staf klinik dan pengunjung, serta resiko terhadap
institusi klinik itu sendiri.
4. Kebijakan
Kebijakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP) klinik KARYA
HUSADA meliputi :
1. Pimpinan klinik KARYA HUSADA berperan serta dalam perencanaan,
monitoring dan pelaporan upaya PMKP.
2. Pimpinan klinik KARYA HUSADA dan staf secara bersama menetapkan
prioritas kegiatan yang dievaluasi secara berkala.
3. Ruang lingkup program PMKP meliputi area klinis, manajemen dan
keselamatan pasien.
4. Penetapan strategi komunikasi sehingga program diketahui dan
disetujui oleh Pimpinan klinik KARYA HUSADA dan Badan Pengawas
klinik KARYA HUSADA. Selain itu juga ditetapkan strategi komunikasi
agar seluruh staf klinik KARYA HUSADA mengetahui program PMKP dan
hasilnya. Dalam strategi komunikasi ini akan ditetapkan sasaran dan
cara komunikasi.
5. Pimpinan klinik KARYA HUSADA akan memberikan dukungan sistem
informasi.
6. Pimpinan klinik KARYA HUSADA menjamin kerahasian rekam medis.
7. Alokasi sumber daya (sumber daya manusia dan teknologi informasi)
disesuaikan dengan kebutuhan program PMKP atas persetujuan
pimpinan klinik KARYA HUSADA
8. Penetapan review dokumen PMKP tiap tahun.
9. Penetapan dan persetujuan program PMKP oleh Pimpinan klinik KARYA
HUSADA.
BAB II
SEJARAH PERKEMBANGAN UPAYA PENINGKATAN MUTU
PELAYANAN KLINIK
Dalam suatu pelayanan kesehatan akan timbul masalah. Masalah yang paling sering dijumpai dalam
pelayanan klinik, yang sering timbul adalah
1. Pembagian tugas tidak jelas, tumpang tindih, tidak sesuai dengan kewenangan dan kompetensinya.
2. Yang rajin dan yang malas tidak ada bedanya
3. Bekerja tidak terukur, menggunakan bahan dan alat tidak sesasuai aturan
4. Boros bahan dan alat sering rusak
5. Tidak tahu harus lapor ke siapa bila terjadi masalah, who’s the boss, manager dan leader ?
6. Bekerja ala kadarnya, datang dan pergi dan melayani tanpa rasa tanggung jawab.

Dalam rangka meningkatkan pelayanan sarana kesehatan dasar bagi pelayanan Klinik kepada masyarakat,
hal ini dilakukan berbagai upaya sebagai peningkatan mutu dan juga kinerja diantaranya dengan
pembakuan dan pengembangan sebuah sistem manajemen mutu dan upaya memperbaiki kinerja yang
berkesinambungan baik pelayanan klinis, manajerial dan program.

Akreditasi klinik merupakan adanya pengakuan pada fasilitas yang berkaitan dengan kesehatan klinik yang
diberikan oleh suatu lembaga independen penyelenggara akreditasi. Di mana hal ini ditetapkan oleh
Menteri Kesehatan setelah dilakukan penilaian bahwa klinik yang bersangkutan benar-benar sudah
memenuhi standar akreditasi. Sehingga akreditasi ini sifatnya adalah resmi. Hal ini pun juga telah diatur
dalam Peraturan menteri Kesehatan.

Pengertian akreditasi sebagai kewajiban atau kebutuhan, dilihat dari :
1. Akreditasi adalah perintah regulasi

2. Bekerja efektif, efisien, aman dan selamat adalah kebutuhan
3. Menjalankan system perlu pemahaman dan pembiasaan

Gambaran Pengembangan Penyelenggaraan Akreditasi Klinik :
Uraian Versi 2015 Draft Versi 2021
Kepemimpinan dan
Manajemen Klinik
Layanan Klinik Berorientasi Tata Kelola Klinik
Pasien Peningkatan Mutu dan Keselamatan
BAB Manajemen Penunjang Pasien
Layanan Klinik Pelayanan Klinik Perseorangan
Peningkatan Mutu Klinik dan
Keselataman Pasien
STANDAR 26 Standar 22 Standar
ELEMEN
499 Elemen Penilaian (EP) 177 Elemen Penilaian (EP)
PENILAIAN
WAKTU SURVEY 2 hari efektif ???
SURVEIOR 2 surveyor pusat ?? surveyor regional

Refensi Regulasi Eksternal :
1. Undang undang (UU)
 UU nomor 29 tahun 2004

2. Peraturan Pemerintah (PP)
 PP nomor 47 tahun 2016

3. Peraturan Menteri Kesehatan (Permenkes)
 Permenkes nomor 9 tahun 2014

 Permenkes nomor 52 tahun2018
4. Peraturan Pemilik
 Yayasan
 Universitas
 TNI / Polri
 Dan lain lain
5. Buku Pedoman Teknis
 Pedoman pengelolaan SPA Puskesmas

 Juknis puskesmas masa pandemi
 Juknis keselamatan pasien di FKTP
 Juknis PPI di FKTP
 Dan lain lain
6. Buku Pedoman Teknis
 Pedoman TKM
 Puskesmas 2021
 Pedoman AITM 2020
 Dan lain lain

Trainin yang diperlukan :
1. Peningkatan Mutu Puskesmas
Cara Menetapkan IMPP, IMP Unit, I.Skp, Validasi, Teknik Sampling, Penyajian Data, Cara Analisis, Akar
Masalah, Penyajian Data, Cara Analisis Akar Masalah, Menyusun RTL Efektif Efisien, Pemantauan RTL
2. Penerapan SKP dan Pelaporan Insiden
Ruang Lingkup, Indikator KP, Pelaporan Insiden, Teknik RCA, Investigasi Sederhana
3. Manajemen Resiko
Mengenali perbedaan RR, DPRT, Menyusun Program ManRis terintegrasi
4. PPI di masa AKB
Kewaspadaan stnadar dan Transmisi, Bundles HAIS, Surveilans, Penetapan I. PPI, Monev PPI
5. MFK dan K3
Perbedaan dan Kesamaan MFK dan K3, Penyususnan Program MFK terintegrasi K3, SOP, Bukti telusur
6. AI.TM
Updating Tata Laksana AI dan TM sesuai pedoman AI.TM 2020

Peningkatan Mutu dengan Tata Kelola Klinik :
1. Pengorganisasian Klinik
a. SK Visi, Misi, Tujuan Klinik

b. SK Struktur Organisasi Klinik
c. Dilengkapi uraian tugas tanggung jawab
2. Tata Kelola SDM
a. Daftar Kepegawaian per profesi dilengkapi kualifikasi, kompetensi dan jumlah

b. Analisis kebutuhan SDM dan upaya pemenuhannya dapat dalam bentuk matriks
c. File kepegawaian semua SDM
d. Kinerja SDM dievaluasi berkala à KPI (indicator kinerja individu, dapat sesuai urutan, minimal setahun
sekali
BAB III
PENGORGANISASIAN
A. Struktur organisasi Komite PMKP KLINIK KARYA HUSADA
KETUA
SEKRETARIS
SUBKOMITE PENINGKATAN SUBKOMITE KESELAMATAN

MUTU PASIEN
AKREDITASI INDIKATOR MUTU MANAJEMEN RISIKO KESELAMATAN PASIEN
B. Susunan Komite PMKP KLINIK KARYA HUSADA

1. Ketua :
2. Sekretaris :
3. Subkomite Peningkatan Mutu : dr. Maulina Dian Santika
a. Akreditasi :
b. Indikator Mutu :
4. Subkomite Keselamatan Pasien : dr. Widia Andrilia
a. Manajemen Risiko :
b. Keselamatan Pasien :
:
C. Tugas Komite PMKP
Komite PMKP mempunyai tugas sebagai berikut :
a. Sebagai motor pengerak penyusunan program Program Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien klinik.
b. Melakukan monitoring dan memandu penerapan program
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dan di unit kerja;
c. Membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit
pelayanan dalam memilih prioritas perbaikan, pengukuran
mutu/indikator mutu, dan menindak lanjuti hasil capaian indikator.
d. Melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas
program di tingkat unit kerja serta menggabungkan menjadi prioritas
klinik secara keseluruhan. Prioritas program klinik ini ha rus
terkoordinasi dengan baik dalam pelaksanaannya.
e. Menentukan profil indikator mutu, metode analisis, dan validasi data
dari indikator mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja di klinik;
f. Menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis
data, serta bagaimana alur data dan pelaporan dilaksanakan;
g. Menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta
menyampaikan masalah terkait pelaksanaan program mutu dan
keselamatan pasien.
h. Terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan
PMKP;
i. Bertanggung jawab untuk mengkomunikasikan masalah-masalah
mutu secara rutin kepada semua staf;
j. Menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan
program PMKP.
D. Uraian Tugas
1. Ketua Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan
a. Tugas Pokok : Melaksanakan kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
b. Fungsi : Melaksanakan urusan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
c. Uraian Tugas :
1) Mengkoordinasikan kegiatan dalam rangka penyusunan
Kebijakan dan Strategi Manajemen Mutu dan keselamatan
pasien
2) Mengkoordinasikan kegiatan dalam rangka penyusunan
Program peningkatan Mutu dan keselamatan pasien
3) Melakukan koordinasi dengan unit terkait dalam
penyusunan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien lainnya
4) Memantau pelaksanaan seluruh program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien.
5) Mengevaluasi pelaksanaan seluruh program peningkatan
mutu keselamatan pasien.
6) Menyusun laporan hasil pencapaian indikator mutu
keselamatan pasien.
7) Mensosialisasikan hasil pencapaian program peningkatan
mutu keselamatan pasien.
8) Memfasilitasi tindak lanjut hasil rekomendasi
9) Menfasilitasi koordinasi tentang program keselamatan
pasien dengan unit terkait dalam pembuatan RCA dan FMEA.
10) Memfasilitasi kegiatan terkait penyelenggaraan
pengembangan, inovasi dan peningkatan mutu
11) Memfasilitasi rapat dan atau pertemuan koordinasi bulanan
dengan direksi dan unit kerja terkait
12) Melakukan koordinasi kepada bagian / bidang / komite /
unit terkait terhadap implementasi standar pelayanan yang
berfokus kepada pasien dan manajemen
13) Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar
terkait pengembangan mutu klinik baik internal atau
eksternal klinik.
d. Wewenang
1) Memerintahkan dan menugaskan staf dalam melaksanakan
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
2) Meminta laporan pelaksanaan program peningkatan mutu
dari unit kerja terkait
3) Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan
mutu klinik dari unit-unit kerja di lingkungan klinik
4) Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan
klinik KARYA HUSADA terkait pelaksanaan program
peningkatan mutu dan hal-hal lainnya yang berhubungan
dengan mutu klinik.
5) Memberikan pengarahan dalam hal penyusunan,
pelaksanaan, evaluasi, dan tindak lanjut rekomendasi dari
setiap program-program peningkatan mutu.
e. Tanggung Jawab :
1) Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan program
penjaminan mutu dan keselamatan pasien klinik,
2) Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang
berhubungan dengan inovasi mutu dan keselamatan pasien.
3) Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta
kegiatan-kegiatan mutu lainnya kepada Pimpinan klinik
KARYA HUSADA
4) Bertanggung jawab terhadap ketersediaan data dan
informasi yang berhubungan dengan mutu dan keselamatan
pasien klinik.
5) Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang
berhubungan dengan kegiatan inovasi mutu dan
keselamatan pasien klinik.
6) Bertanggung jawab terhadap disiplin dan performa kerja staf
di Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
2. Sub Komite Peningkatan Mutu
a. Tugas Pokok : Melaksanakan kegiatan program peningkatan mutu di klinik KARYA
HUSADA
b. Fungsi : Mengkoordinasikan terlaksananya monitoring dan evaluasi indikator
mutu di klinik KARYA HUSADA
c. Uraian Tugas
1) Membuat rencana strategis program pengembangan mutu
klinik dan manajerial.
2) Menyusun panduan pemantauan indikator mutu dan clinical
pathways.
3) Membuat matrik teknis dan metodologi pemantauan
indikator mutu klinik dan manajerial.
4) Menyusun alat ukur pemantauan indikator mutu dan clinical
pathways.
5) Berkoordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan
pemantauan indikator mutu dan clinical pathways
6) Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu dan
pelaksanaan clinical pathways
7) Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu
8) Melakukan komparasi hasil pemantauan indikator mutu
secara periodik dengan standar nasional serta klink lain yang
sejenis.
9) Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi
internal klinik tentang pencapaian indikator mutu dan
10) Menyusun bahan rekomendasi terhadap pencapaian hasil
pemantauan indikator mutu dan pelaksanaan clinical
pathways.
11) Mendistribusikan bahan rekomendasi hasil pemantauan
indikator mutu klinik dan pelaksanaan clinical pathways ke
unit terkait.
12) Membuat rekapan dan laporan evaluasi tindak lanjut
rekomendasi dari unit terkait.
13) Melaksanakan komunikasi secara internal dan eksternal
tentang pencapaian program pengembangan mutu dan
pelaksanaan clinical pathways kepada unit kerja di
lingkungan RS dan pihak luar melalui surat tertulis, email dan
telepon.
14) Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan
eksternal program umum Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien.
terkait pengembangan mutu baik internal atau eksternal
rumah sakit.
16) Menyusun panduan pelaksanaan validasi data internal
khusus indikator mutu.
17) Membuat alat ukur validasi khusus indikator mutu.
18) Menyelenggarakan kegiatan validasi hasil pencapaian
indikator mutu berkoordinasi dengan unit terkait.
19) Melaksanakan analisis komparatif hasil validasi internal
dengan data unit terkait
20) Membuat laporan hasil validasi internal khusus indikator
mutu.
21) Berkoordinasi dengan bidang IT dalam mengunggah hasil
pencapaian indikator mutu klinik dan pelaksanaan clinical
pathways ke Website klinik KARYA HUSADA yang telah
dinyatakan valid dan direkomendasi oleh Pimpinan.
22) Membuat program inovasi dan peningkatan mutu.
23) Mengkoordinasikan penyelenggaraan pengembangan,
inovasi dan peningkatan mutu.
24) Mengkoordinasikan program penyegaran dan pelatihan
peningkatan mutu.
25) Mengkoordinasikan penyelenggaraan konvensi peningkatan
mutu internal setiap tahun.
26) Mengkoordinasikan seluruh kegiatan lomba inovasi khusus
pengembangan mutu internal dan eksternal.
27) Membuat laporan kegiatan pengembangan, inovasi dan
peningkatan mutu.
28) Melakukan koordinasi kepada bagian / bidang / komite /
unit terkait terhadap implementasi standar pelayanan yang
berfokus kepada pasien dan manajemen.
d. Wewenang
1) Meminta laporan pelaksanaan pemantauan program
indikator mutu peningkatan mutu dan pelaksanaan clinical
pathways dari unit kerja terkait.
2) Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan klinik KARYA
HUSADA terkait pelaksanaan pemantauan program indikator mutu serta
pelaksanaan clinical pathways dan hal-hal lainnya yang berhubungan
dengan mutu rumah sakit
3) Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu dan
pelaksanaan clinical pathways rumah sakit dari unit-unit kerja di lingkungan
klinik KARYA HUSADA
e. Tanggung Jawab
1) Bertanggung jawab terhadap pemantauan Program
Indikator Mutu dan pelaksanaan clinical pathways.
2) Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan
pemantauan program indikator mutu dan pelaksanaan
clinical pathways di Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
berhubungan dengan inovasi mutu dan pelaksanaan clinical
pathways dan Manajemen resiko di klinik
4) Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan
pemantauan program indikator mutu dan pelaksanaan
clinical pathways serta kegiatan-kegiatan mutu lainnya
kepada Ketua Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien.
5) Bertanggung jawab terhadap pengolahan data dan informasi
yang berhubungan dengan mutu dan pelaksanaan clinical
pathways klinik.
berhubungan dengan kegiatan inovasi mutu dan
pelaksanaan clinical pathways klinik
3. Koordinator Komite Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko
a. Tugas Pokok: menyelenggarakan upaya-upaya Keselamatan
pasien dan Manajemen risiko
b. Fungsi: Melaksanakan fungsi manajerial dalam rangka kegiatan
Keselamatan pasien dan Manajemen risiko.
c. Uraian Tugas:
1) Memimpin penyusunan prosedur-prosedur operasional
kegiatan baik yang terkait langsung/tidak langsung dengan
layanan kepada pasien untuk menjamin keselamatan pasien
serta penerunan resiko pelayanan selama berada dan
mendapat layanan di klinik KARYA HUSADA
2) Menyusun panduan pemantauan indikator keselamatan
pasien.
3) Menyusun alat ukur pemantauan indikator keselamatan
pasien.
4) Memfasilitasi koordinasi dengan unit terkait dalam
penyelenggaraan pemantauan indikator penilaian kinerja.
5) Menganalisa hasil pencapaian indikator keselamatan pasien.
6) Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator
keselamatan pasien.
internal rumah sakit tentang pencapaian indikator
keselamatan pasien dan pelaksanaan manajemen resiko.
pemantauan indikator keselamatan pasien dan pelaksanaan
manajemen resiko.
9) Mendesimenasikan bahan rekomendasi hasil pemantauan
indikator keselamatan pasien dan pelaksanaan manajemen
resiko ke unit terkait.
rekomendasi dari unit terkait.
11) Melaksanakan komunikasi secara internal dan eksternal
tentang pencapaian program pemantauan indikator
keselamatan pasien dan pelaksanaan manajemen resiko
kepada unit kerja di lingkungan RS dan pihak luar melalui
surat tertulis, email dan telepon.
eksternal program umum Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien.
terkait pemantauan indikator keselamatan pasien dan
pelaksanaan manajemen resiko baik internal atau eksternal
rumah sakit
14) Memimpin upaya-upaya pencegahan dan perbaikan kondisi
fisik dan non fisik yang dapat membahayakan keselamatan
pasien dan meningkatkan resiko keselamatan bagi pasien.
15) Melaksanakan upaya-upaya pelatihan dan pembinaan yang
dapat meningkatkan pemahaman dan komitmen karyawan
berkenaan penilaian kinerja.
16) Melakukan koordinasi tentang program Patient Safety dan
manajemen resiko dengan unit terkait dalam pembuatan
RCA dan FMEA
17) Melakukan koordinasi tentang Patient Safety dan unit terkait
tentang pembimbingan Quality and Patient Safety
18) Mendorong dan mengkoordinasikan pemenuhan sarana dan
prasarana fisik sesuai standar keamanan berkenaan dengan
menjaga keselamatan pasien dan meminimalkan resiko.
19) Mengontrol dan menilai pelaksanaan sistem informasi dan
komunikasi untuk menjaga keselamatan pasien serta
meminimalkan resiko pelayanan.
20) Mengkoordinasikan pendokumentasian, evaluasi dan upaya
tindak lanjut atas kejadian nyaris cedera (KNC)/ kejadian
tidak diinginkan (KTD) dan kejadian sentinel.
21) Menanamkan pentingnya memahami dan berperilaku kerja
sesuai dengan SPO dalam memberikan layanan kepada
pasien.
22) Menampung masukan dari masyarakat, pengguna jasa
dalam rangka mengantisipasi risiko keamanan dan menjaga
keselamatan pasien.
23) Memimpin, mengkoordinir, membina dan mengawasi
kegiatan penilaian kinerja.
d. Wewenang :
1) Mengelola Sub Komite Keselamatan pasien dan manajemen
Risiko
2) Melakukan pengawasan dan penilaian keselamatan pasien
dan melaksanakan manajemen resiko di seluruh unit kerja
klinik.
3) Memberikan masukan dan rekomendasi kepada pimpinan
klinik berkaitan dengan tugas kegiatan manajemen resiko.
e. Tanggung Jawab :
1) Terlaksananya program Keselamatan pasien dan manajemen
Risiko.
2) Terpenuhinya kebutuhan sarana dan prasarana Keselamatan
pasien dan manajemen Risiko.
3) Terpenuhinya prosedur-prosedur pelaksanaan dan layanan
yang menjamin keselamatan pasien dan pelaksanaan
manajemen resiko.
4) Terkendalinya kondisi-kondisi yang berpotensi
membahayakan keselamatan pasien serta mendukung
pelaksanaan manajemen resiko di rumah sakit.
5) Terpantaunya dan terevaluasinya kasus-kasus KNC, KTD,
kejadian sentinel di seluruh unit kerja rumah sakit.
6) Terjaganya komitmen karyawan terhadap manajemen resiko
di rumah sakit.
4. Sekretaris Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
a. Tugas Pokok : Melaksanakan kegiatan administrasi di Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
b. Fungsi : Melaksanakan urusan administrasi dan kesekretariatan
c. Uraian Tugas :
1) Membuat agenda surat masuk dan surat keluar
2) Mengecek judul dokumen yang masuk di Daftar Induk
Dokumen
3) enginput dokumen dalam Daftar Induk Dokumen
4) Membantu meminta laporan kepada unit kerja terkait untuk
diinput
5) Menginput hasil pencapaian indikator mutu dan hasil
kegiatan instalasi / departemen / unit
6) Menyiapkan undangan, tempat, daftar hadir, konsumsi, dan
materi (jika diperlukan) untuk keperluan rapat atau
pertemuan yang terkait dengan Komite Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien.
7) Mengorganisir kebutuhan logistik
8) Melakukan komunikasi internal dan ekternal kepada unit
kerja di lingkungan klinik KARYA HUSADA dan pihak luar
melalui surat tertulis, email, dan telepon.
eksternal
10) Komite Peningkatan Mutu dan Penilaian kinerja
11) Menjadi notulen setiap kegiatan pertemuan mutu
dilingkungan klinik
12) Mengerjakan tugas-tugas administratif dan kesekretariatan
lainnya
d. Wewenang :
1) Meminta laporan pelaksanaan program penjaminan mutu
dari unit kerja terkait dan hasil kegiatan instalasi
RSUD A. Wahab Sjahranie Samarinda terkait pelaksanaan
program penjaminan mutu dan hal-hal lainnya yang
berhubungan dengan mutu klinik
mutu rumah sakit dari unit-unit kerja di lingkungan klinik
KARYA HUSADA.
4) Melakukan komunikasi internal dan eksternal kepada unit
kerja di lingkungan klinik KARYA HUSADA dan pihak luar
melalui surat tertulis, email, dan telepon.
e. Tanggung Jawab :
1) Bertanggung jawab terhadap kegiatan administratif di
Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
berhubungan dengan inovasi mutu
3) Bertanggung jawab melaporkan hasil kegiatan administratif
kepada Ketua Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien.
5. Bidang Indikator Klinik dan Indikator Manajemen
a. Tugas Pokok : Melaksanakan kegiatan pemantauan indikator
klinik dan indikator Manajemen di klinik KARYA HUSADA
b. Fungsi : Melaksanakan urusan pemantauan program indikator
mutu klinis Komite PMKP di klinik KARYA HUSADA
c. Uraian Tugas :
1) Menyusun panduan pemantauan indikator mutu klinis
2) Membuat matrik teknis dan metodologi pemantauan
indikator mutu klinis
3) Menyusun alat ukur pemantauan indikator mutu klinis
4) Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu klinis
5) Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu
klinis
6) Melakukan komparasi hasil pemantauan indikator mutu
klinis secara periodik dengan standar nasional, serta klinik
yang sejenis
internal klinik tentang pencapaian indikator mutu klinis
pemantauan indikator mutu klinis
9) Mendistribusikan bahan rekomendasi hasil pemantauan
indikator mutu klinis ke unit terkait
rekomendasi dari unit terkait
eksternal program umum Komite PMKP Menghadiri rapat,
pertemuan, workshop dan atau seminar terkait
pengembangan mutu klinis baik internal atau eksternal klinik
12) Menyusun panduan pelaksanaan validasi data internal
khusus indikator mutu klinis
13) Membuat alat ukur validasi khusus indikator mutu klinis
14) Menyelenggarakan kegiatan validasi hasil pencapaian
indikator mutu klinis berkoordinasi dengan unit terkait
15) Melaksanakan analisis komparatif hasil validasi internal
dengan data unit terkait
16) Membuat laporan hasil validasi internal khusus indikator
mutu klinis
d. Wewenang :
1) Meminta laporan pelaksanaan pemantauan program
indikator mutu penjaminan mutu dari unit kerja terkait
klinik KARYA HUSADA terkait pelaksanaan pemantauan
program indikator mutu klinis dan hal-hal lainnya yang
berhubungan dengan mutu rumah sakit
mutu klinis rumah sakit dari unit-unit kerja di lingkungan
klinik KARYA HUSADA.
e. Tanggung Jawab :
1) Bertanggung jawab terhadap pemantauan program indikator
mutu klinis
2) Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan
pemantauan program indikator mutu klinis di Komite PMKP
berhubungan dengan inovasi mutu klinis di klinik
yang berhubungan dengan mutu klinis klinik
berhubungan dengan kegiatan inovasi mutu klinis klinik
6. Bidang Keselamatan Pasien
a. Tugas Pokok : Melaksanakan kegiatan pengumpulan, pencatatan
dan pelaporan data keselamatan pasien
b. Fungsi : Melaksanakan pemantauan insiden keselamatan pasien
dan pelaksanaan program Keselamatan Pasien
c. Uraian Tugas :
1) Mengumpulkan, mencatat dan melaporkan data insiden
keselamatan pasien rumah sakit kepada ketua komite PMKP
secara rutin menerus.
2) Memantau pelaksanaan pencatatan dan pelaporan insiden
keselamatan pasien di setiap unit klinik yang terkait
pelayanan pasien.
3) Menganalisis insiden keselamatan pasien.
4) Melaksanakan program kerja yang telah dibuat dengan
sebaik mungkin.
d. Wewenang :
1) Meminta laporan pelaksanaan pemantauan insiden
keselamatan pasien dari unit kerja terkait
klinik terkait pelaksanaan pemantauan insiden keselamatan
pasien dan hal-hal lainnya yang berhubungan dengan
keselamatan pasien rumah sakit
keselamatan pasien klinik dari unit-unit kerja di lingkungan
klinik
e. Tanggung Jawab :
1) Bertanggungjawab terhadap pemantauan Program
Keselamatan Pasien
2) Bertanggungjawab terhadap penyusunan laporan
Keselamatan pasien
3) Bertanggungjawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang
berhubungan dengan inovasi keselamatan pasien di klinik
4) Bertanggungjawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan
pemantauan program keselamatan pasien dan kegiatan-
kegiatan keselamatan pasien ainnya kepada Ketua Komite
PMKP
5) Bertanggungjawab terhadap pengolahan data dan informasi
yang berhubungan dengan laporan data keselamatan pasien
6) Bertanggungjawab dalam pemberian informasi yang
berhubungan dengan kegiatan inovasi keselamatan pasien
klinik
7. Bidang Manajemen Risiko
a. Tugas pokok : Melaksanakan kegiatan pengumpulan, pencatatan,
dan pelaporan data Manajemen Risiko
b. Fungsi : Melaksanakan pemantauan manajemen risiko unit/
instalasi pelaksanaan program Manajemen Risiko
c. Uraian tugas :
1) Mengidentifikasi masalah di klinik yang bisa
menimbulkan risiko.
2) Memantau daftar risiko unit/ instalasi untuk setiap
perubahan yang telah dilakukan.
3) Menganalisa masalah di klinik yang bisa menimbulkan risiko
4) Mengevaluasi hasil rancang ulang/ redisgn yang telah
dilakukan klinik.
5) Menanggani risiko yang mungkin terjadi dengan membuat
FMEA
6) Mengawasi pelaksanaan pelayanan di unit/ instalasi.
7) Memberi saran kepada penilai risiko, kepala unit/instalasi
dan manajemen terkait manajemen risiko.
8) Membuat dan meninjau strategi dan kebijakan manajemen
risiko
9) Penyediaan pelatihan penilaian risiko.
10) Memelihara daftar penilai risiko yang aktif.
11) Menanggapi permintaan audit internal dan eksternal
berkaitan dengan manajemen risiko.
12) Menanggapi permintaan pihak eksternal untuk informasi
berkaitan proses risiko.
d. Wewenang :
1) Melakukan analisis Melakukan analisis manajemen resiko,
mutu dan keselamatan pelayanan di klinik
2) Menyusun perencanaan dan pedoman di bidang manajemen
resiko, mutu dan keselamatan pelayanan di klinik.
3) Melakukan koordinasi dengan seluruh direktorat,
departemen, unit berkaitan dengan manajemen resiko, mutu
dan keselamatan pelayanan di rumah sakit Aspek
penggerakan dan pengawasan.
4) Membantu persiapan akreditasi klinik
5) Memimpin aktivitas pengumpulan data indikator mutu,
bekerja sama dengan komite dan direktorat / departemen /
unit terkait.
6) Melakukan sosialisasi dan meningkatkan kesadaran seluruh
staf klinik akan mutu dan keselamatan pelayanan di klinik
Aspek evaluasi dan tindak lanjut.
7) Melakukan evaluasi terhadap aktivitas manajemen resiko,
mutu dan keselamatan di seluruh unit / departemen /
direktorat dan komite.
8) Mendesain atau me-redesain proses sesuai kaidah
manajemen resiko, mutu dan keselamatan pelayanan di
klinik.
9) Merencanakan pelatihan yang diperlukan guna perbaikan
mutu, keselamatan dan pengendalian resiko.
e. Tanggung Jawab :
1) Bertanggungjawab terhadap pemantauan Program
Manajemen Risiko.
2) Bertanggungjawab terhadap penyusunan laporan Manajemen
Risiko.
3) Bertanggungjawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang
berhubungan dengan inovasi Manajemen Risiko di klinik.
4) Bertanggungjawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan
pemantauan program Manajemen Risiko kegiatan-kegiatan
Manajemen Risiko kepada Ketua Komite PMKP.
5) Bertanggungjawab terhadap pengolahan data dan informasi
yang berhubungan dengan laporan data Manajemen Risiko.
6) Bertanggungjawab dalam pemberian informasi yang
berhubungan dengan kegiatan inovasi Manajemen Risiko
klinik
8. Bidang Akreditasi
a. Tugas pokok : Melaksanakan persiapan kegiatan akreditasi KARS
dan JCI
b. Fungsi : Melakukan pemantauan kegiatan akreditasi KARS dan JCI
c. Uraian tugas :
1) Menyusun jadwal persiapan akreditasi dan sertifikasi
berdasarkan target waktu akreditasi yang ditetapkan
2) Membantu dan mendampingi wali pokja dalam melakukan
tugasnya.
3) Menyiapkan pertemuan-pertemuan yang terkait dengan
persiapan akreditasi dan sertifikasi.
4) Mendokumentasikan semua kegiatan yang terkait
denganpersiapan akreditasi (undangan, daftar hadir, notulen,
dsb.) dan sertifikasi.
5) Menyusun rencana anggaran biaya untuk kegiatan persiapan
dan pelaksanaan akreditasi dan sertifikasi.
6) Melakukan bimbingan, monitoring dan evaluasi persiapan
danpelaksanaan akreditasi.
7) Menyiapkan dan melaksanakan telusur lapangan untuk self
assessment.
8) Membuat laporan perkembangan kesiapan akreditasi
dansertifikasi.
d. Wewenang :
1) Mengelola Kegiatan akreditasi dari persiapan, pelaksanaan
sampai evaluasi pelaksanaan akreditasi
2) Melakukan pengawasan dan penilaian pelaksanaan Akreditasi
KARS dan JCI.
3) Memberikan masukan dan rekomendasi kepada Ketua Komite
PMKP berkaitan dengan tugas kegiatan bidang akreditasi.
e. Tanggung jawab :
1) Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan akreditasi
KARS dan JCI.
4) Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan kegiatan
Akreditasi KARS dan JCI.
yang berhubungan dengan kegiatan Akreditasi it
berhubungan dengan kegiatan akreditasi klinik
BAB IV
MANAJEMEN MUTU
A. Pengertian
1. Mutu adalah tingkat kesempurnaan penampilan dari sesuatu yang dia-
mati atau derajat kepatuhan terhadap standar yang ditentukan terlebih
dahulu.
2. Manajemen mutu adalah suatu upaya yang dilaksanakan secara
berkesinambungan, sistematis, objektif dan terpadu dalam identifikasi
dan menetapkan masalah dan penyebab masalah mutu pelayanan ber-
dasarkan standar yang telah ditetapkan, menetapkan dan melaksanakan
cara penyelesaian masalah sesuai dengan kemampuan yang tersedia,
serta menilai hasil yang dicapai dan menyusun saran tindak lanjut untuk
lebih meningkatkan mutu pelayanan
3. Quality Assurance atau Menjaga Mutu adalah “Suatu program yang
disusun secara objektif dan sistematik memantau dan menilai mutu dan
kewajaran asuhan pasien. Menggunakan peluang untuk meningkatkan
asuhan pasien dan memecahkan masalah-masalah yang terungkap.”
4. Mutu pelayanan rumah sakit adalah derajat kesempurnaan pelayanan
rumah sakit untuk memenuhi kebutuhan masyarakat konsumen akan
pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar profesi dan standar pe-
layanan dengan menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di ru-
mah sakit secara wajar, efisien, dan efektif secara diberikan secara aman
dan memuaskan sesuai dengan norma, etika, hukum dan sosio budaya
dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan pemerintah dan
masyarakat konsumen.
5. Pihak yang berkepentingan dengan mutu
Banyak pihak yang berkepentingan dengan mutu. Pihak-pihak tersebut
adalah :
a. Konsumen
b. Provider (pemberi jasa kesehatan)
c. Pembayar/pihak III/asuransi
d. Manajemen klinik
e. Karyawan klinik
f. Masyarakat
g. Pemerintah
h. Ikatan profesi
Setiap kelompok yang disebut di atas berbeda sudut pandang dan
kepentingannya terhadap mutu. Karena itu mutu adalah multidimen-
sional.
6. Dimensi mutu
Dimensi atau aspeknya adalah :
a. Keprofesian
b. Efisiensi
c. Keamanan pasien
d. Kepuasan pasien
e. Aspek sosial budaya
Pengukuran mutu juga memperhatikan dimensi mutu dari WHO yaitu :
a. Effective (efektif)
b. Effecient (efisien)
c. Accessible (mudah diakses)
d. Accepted (patient-centred) (mengutamakan pasien)
e. Equity (tepat waktu)
f. Safe (aman)
7. Mutu pelayanan rumah sakit adalah produk akhir dari interaksi dan
ketergantungan yang rumit antara berbagai komponen atau aspek ru-
mah sakit sebagai suatu sistem. Aspek-aspek tersebut terdiri dari
struktur, proses, dan outcome.
a. Struktur adalah sumber daya manusia, sumber daya fisik, sumber
daya ke angan dan sumber daya lain-lain pada fasilitas kesehatan.
Baik tidaknya struktur dapat diukur dari kewajaran, kuantitas biaya
dan mutu komponen-komponen struktur itu.
b. Proses adalah apa yang dilakukan dokter dan tenaga profesi lain ter-
hadap pasien : evaluasi, diagnosa, perawatan, konseling,
pengobatan, tindakan, penanganan jika terjadi penyulit, follow up.
Baik tidaknya proses dapat diukur dari relevansinya bagi pasien,
efektifitasnya dan mutu proses itu sendiri. Pendekatan proses adalah
pendekatan paling langsung terhadap mutu asuhan.
c. Outcome
Adalah hasil akhir kegiatan dan tindakan dokter dan tenaga profesi
lain terhadap pasien dalam arti perubahan derajat kesehatan dan
kepuasannya serta kepuasan provider. Outcome yang baik sebagian
besar tergantung kepada mutu struktur dan mutu proses yang baik.
Sebaliknya mutu yang buruk adalah kelanjutan struktur atau proses
yang buruk.
Tinggi rendahnya mutu sangat dipengaruhi oleh :

1. Sumber daya rumah sakit, termasuk antara lain tenaga, pembiayaan,
sarana dan teknologi yang digunakan.
2. Interaksi pemanfaatan dari sumber daya rumah sakit yang digerakkan
melalui proses dan prosedur tertentu sehingga menghasilkan jasa
atau pelayanan.
Berhasil tidaknya peningkatan mutu sangat tergantung dari moni-
toring faktor-faktor di atas dan juga umpan balik dari hasil-hasil pela-
yanan untuk perbaikan lebih lanjut terhadap faktor-faktor dalam butir 1
dan 2.
Dengan demikian nampak bahwa peningkatan mutu merupakan
proses yang kompleks yang pada akhirnya menyangkut manajemen ru-
mah sakit secara keseluruhan.
B. Tujuan
Tujuan progran manajemen mutu mencakup dua hal yang bersifat
pokok, yaitu sebagai berikut :
1. Tujuan Antara
Tujuan antara yang hendak dicapai oleh manajemen mutu ialah
diketahuinya mutu pelayanan melalui aktivitas kendali mutu (quality
control) dan manajemen mutu (quality asurance).
2. Tujuan Akhir
Tujuan akhir yang hendak dicapai oleh manajemen mutu ialah semakin
meningkatnya mutu pelayanan (quality improvement).
C. Manfaat
1. Dapat lebih meningkatkan efektifitas pelayanan kesehatan
Peningkatan efektifitas yang dimaksud erat hubungannya dengan

dapat diselesaikannya masalah yang tepat dengan cara penyelesaian
masalah yang benar. Karena dengan diselenggarakannya
manajemenmutu (quality assurance) dapat diharapkan pemilihan
masalah telah dilakukan secara tepat serta pemilihan dan pelaksanaan
cara penyelesaian masalah telah dilakukan secara benar
2. Dapat lebih meningkatkan efesiensi pelayanan kesehatan
Peningkatan efesiensi yang dimaksud erat hubungannya dengan

dapat dicegahnya penyelenggaraan pelayanan yang berlebihan atau yang
di bawah standar. Biaya tambahan karena pelayanan yang berlebihan
atau karena harus mengatasi berbagai efek samping karena pelayanan
yang di bawah standar akan dapat dicegah.
3. Dapat meningkatkan penerimaan masyarakat terhadap pelayanan
kesehatan
Peningkatan penerimaan masyarakat ini erat hubungannya
dengan telah sesuainya pelayanan kesehatan yang diselenggarakan
dengan kebutuhan dan tuntutan masyarakat sebagai pemakai jasa
pelayanan.
4. Dapat melindungi pelaksanaan pelayanan kesehatan dari kemungkinan
munculnya gugatan hukum

Dengan terselenggaranya pelayanan kesehatan yang bermutu,
yang akan berdampak pada peningkatan kepuasan para pemakai jasa pe-
layanan kesehatan dan tentunya akan melindungi kemungkinan muncul-
nya gugatan hukum dari masyarakat yang tidak puas terhadap pelayanan
kesehatan.
D. Syarat
1. Bersifat Khas
Dalam artian jelas sasaran, tujuan dan tata cara pelaksanaannya
serta diarahkan untuk hal-hal yang bersifat pokok saja, oleh karena itu
perlu disusun dahulu rencana kerja manajemen mutu
2. Mampu Melaporkan Setiap Penyimpangan
Kemampuan untuk melaporkan setiap penyimpangan secara
tepat, cepat dan benar, oleh karena itu suatu manajemen mutu harus
mempunyai mekanisme umpan balik yang baik
3. Fleksibel dan Berorientasi Pada Masa Depan
Manajemen mutu yang terlalu kaku dalam arti tidak tanggap
terhadap setiap perubahan, bukanlah manajemen mutu yang baik.
4. Mencerminkan dan Sesuai Keadaan Organisasi
Manajemen mutu yang berlebihan dan terlalu dipaksakan
sehingga tidak sesuai dengan kemampuan yang dimiliki, tidak akan
ekonomis dan karena itu bukanlah suatu program yang baik.
5. Menghasilkan peningkatan mutu
Manajemen mutu harus menghasilkan peningkatan mutu secara
terus menerus.
6. Mudah Dilaksanakan
Itulah sebabnya sering dikembangkan manajemen mutu mandiri
(self assesment). Dan sebaiknya program tersebut dilakukan secara
langsung, dalam arti dilaksanakan oleh pihak-pihak yang melaksanakan
pelayanan kesehatan.
7. Mudah Dimengerti
Manajemen mutu yang berbelit-belit atau yang hasilnya sulit
dimengerti, bukanlah program yang baik.
E. Prinsip-Prinsip Manajemen Mutu

Manajemen mutu harus melibatkan setiap orang yang berada dalam
organisasi untuk meningkatkan pelayanan yang terus menerus dimana
mereka akan memenuhi kebutuhan standar dan harapan dari pada
pelanggan baik pelanggan intern ataupun pelanggan ekstern.
Manajemen mutu didasarkan pada prinsip-prinsip sebagai berikut :
1. Setiap orang di dalam organisasi harus dilibatkan dalam penentuan,
pengertian dan peningkatan proses yang berkelanjutan dengan masing-
masing kontrol dan tanggung jawab dalam setiap mutu yang dihasilkan
oleh masing-masing orang.
2. Setiap orang harus sepakat untuk memuaskan masing-masing
pelanggan, baik pelanggan eksternal maupun pelanggan internal.
3. Peningkatan mutu dilaksanakan dengan menggunakan metode ilmiah
yaitu dengan menggunakan data untuk pengambilan keputusan,
penggunaan alat-alat statistik, dan keterlibatan setiap orang yang terkait
4. Adanya pengertian dan penerimaan terhadap suatu perbedaan yang
alami.
5. Pembentukan team work, baik dalam part time team work, full time
team work, ataupun cross funtional team.
6. Adanya komitmen tentang pengembangan karyawan melalui
keterlibatan di dalam pengambilan keputusan.
7. Partisipasi dari pada setiap orang dalam kegiatan merupakan dorongan
yang positif dan harus dilaksanakan.
8. Program pendidikan dan pelatihan dianggap sebagai suatu investasi /
modal dalam rangka pengembangan kemampuan dan pengetahuan
pegawai untuk mencapai potensi mereka.
9. Supliers dan customer diintegrasikan dalam proses peningkatan mutu
F. Bentuk Manajemen Mutu di RSUD A. Wahab Sjahranie Samarinda

Bentuk manajemen mutu dapat dibedakan atas tiga yaitu :
INPUT PROSES OUTPUT
ENVIRONTMENT / LINGKUNGAN
Prospective QM
Concurent QM
Retrospective QM
1. Manajemen mutu Prospektif (Prospective Quality Manajemen)

Adalah manajemen mutu yang diselenggarakan sebelum pelayanan
kesehatan. Pada bentuk ini perhatian utama lebih ditunjukan pada
standar masukan (input) dan standar lingkungan (environment) yaitu
pemantauan dan penilaian terhadap tenaga pelaksana, sarana, dana,
disamping terhadap kebijakan, organisasi dan manajemen.
2. Manajemen mutu Konkuren (Concurent Quality Manajemen)
Adalah manajemen mutu yang diselenggarakan bersamaan dengan
pelayanan layanan kesehatan. Pada bentuk ini perhatian utama lebih
ditujukan pada proses, yakni memantau dan menilai tindakan medik,
keperawatan dan non medik yang dilakukan.
3. Manajemen mutu Retrospektif (Retrospective Quality Manajemen)
Adalah manajemen mutu yang diselenggarakan setelah pelayanan
kesehatan. Pada bentuk ini perhatian utama lebih ditujukan pada standar
keluaran, maka obyek yang dipantau dan dinilai bersifat tidak langsung,
dapat berupa hasil kerja pelaksana pelayanan atau berupa pandangan
pemakai jasa kesehatan.
G. Tahapan Manajemen Mutu

1. Menetapkan masalah mutu
Yang dimaksud dengan masalah mutu adalah kesenjangan antara
penampilan masalah pelayanan kesehatan atau proses manajerial dengan
standar yang telah ditetapkan.
Langkah-langkah yang perlu dilakukan yaitu :
a. Menyusun daftar masalah
b. Melakukan konfirmasi daftar masalah
c. Menetapkan prioritas masalah
d. Merumuskan pernyataan masalah
e. Menetapkan sumber masalah
2. Menetapkan penyebab masalah mutu
Yang dimaksud dengan penyebab masalah mutu adalah setiap
kesenjangan yang ditemukan pada setiap unsur masukan, proses dan
atau lingkungan.
a. Menyusun daftar penyebab masalah
b. Menyederhanakan daftar penyebab masalah
c. Melakukan konfirmasi daftar penyebab masalah
d. Melakukan urutan prioritas penyebab masalah
e. Menyajikan urutan prioritas penyebab masalah
3. Menetapkan cara penyelesaian masalah mutu
Yang dimaksud dengan cara penyelesaian masalah mutu adalah
setiap usaha yang dilakukan untuk meniadakan kesenjangan antara
hasil
akhir pelayanan kesehatan atau proses manajerial dengan standar yang
telah ditetapkan.
a. Menyusun daftar cara penyelesaian masalah
b. Menetapkan prioritas cara penyelasaian masalah
4. Melaksanakan cara penyelesaian masalah mutu.

Metode penyelesaian masalah mutu (quality improvement) yang
diterapkan di RSUD A. Wahab Sjahranie Samarinda adalah
a. Perencanaan (Plan)
b. Pelaksanaan (Do)
c. Pemeriksaan berkala (Study)
d. Perbaikan & tindakan (Action)
5. Melakukan penilaian tindak lanjut
Yang dimaksud dengan penilaian tindak lanjut adalah penilaian
terhadap pelaksanaan cara penyelasaian masalah dan penyusunan
rekomendasi untuk tindak lanjut. Salah satu tools yang diterapkan di
Sjahranie Samarinda dalam menyelesaikan masalah adalah
a. Analisa akar masalah ( Root Cause Analysis ).
adalah suatu metoda evaluasi terstruktur untuk mengidentifikasi
penyebab dasar masalah dan tindakan-tindakan untuk mencegah
terulangnya kembali masalah tersebut. Proses ini merupakan langkah
penting dalam menjawab berbagai permasalahan dalam manajemen
mutu, resiko dan keselamatan.
b. Analisis Modus Kegagalan dan Dampaknya (Failue Mode and Effect
Analysis/(FMEA) )
adalah suatu metode perbaikan kinerja dengan mengidentifikasi dan
mencegah Potensi Kegagalan sebelum terjadi dan hal tersebut
didesain untuk meningkatkan keselamatan pasien.
BAB V
INDIKATOR MUTU
A. Pengertian
Indikator mutu adalah parameter yang dapat diukur, yang mewakili
input, proses maupun hasil akhir dari suatu pelayanan dan proses manajerial
yang digunakan untuk mengukur mutu dari pelayanan dan proses manajerial
tersebut.
B. Tujuan
Untuk mengukur mutu dari pelayanan kesehatan meliputi area klinis,
area manajemen, area keselamatan pasien, dan International Library
Measure dari JCI di klinik KARYA HUSADA
C. Tahapan Penetapan Indikator
Untuk menetapkan indicator Komite PMKP, manajemen dan pimpinan
RS melakukan analisa alur-alur pelayanan serta proses manajerial yang ada
di masing-masing unit. Setelah itu Komite PMKP, Manajemen dan pimpinan
RS menetapkan skala prioritas dari pelayanan-pelayanan klinis maupun
proses-proses manajerial mana yang akan dijadikan indikator dengan
menggunakan diagram berikut:
Gambar Algoritma Pemilihan Indikator Mutu
Dalam menentukan prioritas atas kegiatan monitoring didasarkan pa-

da beberapa proses, diantaranya :
1. Duduk bersama diantara para pimpinan
2. Rekomendasi dari tim konsultan JCI
3. Keputusan dari Direktur
Kemudian indikator-indikator tersebut diajukan ke departemen mutu
untuk secara bersama-sama membuat rumusan cara pengukuran, frekuensi
pengukuran & periode analisa, rentang nilai yang diharapkan serta
mengintegrasikan proses pengumpulan data indikator tersebut ke dalam ak-
tivitas kerja harian petugas unit / instalasi terkait. Rentang nilai yang di-
harapkan diperoleh dari :
1. Data dari klinik KARYA HUSADA seiring berjalannya waktu.
2. Data dari rumah sakit yang serupa / selevel jika memungkinkan.
3. Data dari standar baik nasional maupun internasional yang sesuai.
4. Data dari praktek-praktek yang disepakati bersama.
D. Ruang Lingkup
Untuk melakukan pengawasan mutu, maka pimpinan klinik KARYA
HUSADA menetapkan unit / instalasi dan pelayanan maupun proses klinis
dan manajerial yang harus memiliki indikator mutu. Pemilihan dan
penetapan indikator mutu disesuaikan dengan ketentuan akreditasi nasional
(KARS) maupun akreditasi internasional (JCI).
E. Indikator Mutu RSUD A. Wahab Sjahranie Samarinda
Indiktor mutu klinik KARYA HUSADA terdiri dari :
1. Indikator Area Klinis (IAK)
Kode Area Indikator Nama indikator Tempat PIC
IAK 1 Asesmen pasien Angka kelengkapan ases- Rawat Inap Keperawatan
men awal medis dalam 24 (Perawat Ru-
jam pertama dirawat pada angan)
pasien rawat inap
IAK 1 Asesmen pasien Angka kelengkapan ases- Rawat Inap Keperawatan
men awal keperawatan (Perawat Ru-
dalam 24 jam pertama angan)
dirawat pada pasien rawat
inap
IAK 2 Pelayanan la- Angka keterlambatan Rawat Inap, Laboratorium
boratorium penyerahan hasil pemerik- Rawat Jalan,
saan darah rutin dan kimia dan IGD
darah
Angka kerusakan sampel Laboratorium

darah
IAK 3 Pelayanan radi- Waktu tunggu pemerik- Rawat Inap, Radiologi
ologi dan diag- saan radiologi cito Rawat Jalan,
nostic imaging; dan IGD
IAK 4 Penggunaan AB Penggunaan Antibiotik di Rawat Inap Panitia Peman-
dan obat ICU sesuai dengan hasil tau Resistensi
lainnya resistensi test AB
IAK 5 Kesalahan Med- Kejadian Nyaris Cedera Depo Farmasi Farmasi
ikasi (medica- Peresepan
tion error dan
kejadian nyaris
cedera (KNC)
IAK 6 Ketersediaan, isi Tingkat kelengkapan RM Rekam medik RM
dan
penggunaan
rekam medis
IAK Pencegahan
7 dan pengen-
Angka Phlebitis Rawat Inap PPI
dalian infeksi,
surveilans dan
laporan
2. Indikator Area Manajerial

Kode Area Indikator Nama Indikator Tempat PIC
IAM 1 Pengadaan rutin Ketersediaan obat dan IGD IGD
peralatan alkes emergensi di ruang
kesehatan dan resusitasi IGD
obat penting
untuk
memenuhi
kebutuhan
pasien
IAM 2 Manajemen Kejadian tertusuk jarum Rawat Inap PPI
risiko suntik
IAM 3 Harapan dan Tingkat kepuasan pasien Monev
kepuasan RJ, IGD, RI
pasien dan
keluarga
IAM 4 Harapan dan Tingkat kepuasan pegawai Kepegawaian Kepegawaian
kepuasan staf
IAM 5 Demografi Laporan 10 besar penyakit Rekam Medis Rekam Medis
pasien dan di-
agnosis klinis
IAM 6 Manajemen Cost recovery rate Keuangan Bagian Keu-
keuangan angan
IAM 7 Pencegahan dan Edukasi Hand hygiene Rawat Inap PPI
pengendalian
dari kejadian
yang dapat
menimbulkan
masalah bagi
keselamatan
pasien, keluarga
pasien dan staf.
3. Indikator IPSG
IPSG Identifikasi Kepatuhan penggunaan Rawat Inap Keperawatan
1 pasien secara gelang identitas (Perawat Ru-
benar angan)
IPSG Operan perawat antar Rawat Inap Keperawatan
Komunikasi
2 shift (Perawat Ru-
efektif
angan)
IPSG High alert medi- Kepatuhan penyimpanan Rawat Inap Instalasi farmasi
3 cation elektrolit pekat
IPSG Kepatuhan cuci tangan Rawat Inap PPI
Hand Hygiene
4
Angka pasien jatuh Rawat Inap Keperawatan
IPSG Risiko pasien
(Perawat Ru-
5 jatuh
angan)
4. International Library Measure (ILM)

I-Acute Myo- Aspirin at Arrival ICCU ICCU
ILM 1 cardial Infarc-
tion (I-AMI)
Stroke Education Stroke center Unit Stroke cen-
ILM 2 I-Stroke (I-STK)
ter
Patient Falls Rawat Inap Keperawatan
I-Nursing Sensi-
ILM 3 (Perawat Ru-
tive Care (I-NSC)
angan)
Falls with Injury Rawat Inap Keperawatan
1LM I-Nursing Sensi-
(Perawat Ru-
4 tive Care (I-NSC)
angan)
Exclusive Breast Feeding Rawat Inap Ruang
I-Perinatal Care
ILM 5 perawatan
(I-PC)
Mawar
BAB VI
KESELAMATAN PASIEN / PATIENT SAFETY
A. Definisi
1. Keselamatan pasien
Suatu sistem di mana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman
untuk mencegah cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
menjalankan tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil.
2. Keselamatan Pasien /Patient Safety
Pasien bebas dari harm / cedera yangtidak seharusnya terjadi atau bebas
dari harm yang potensial akan terjadi (penyakit, cedera fisik / social /
psikologis, cacad, kematian dll) terkait dengan pelayanan kesehatan.
3. Insiden Keselamatan Pasien (IKP) Patient Safety Incident
Setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan harm/ cedera yang tidak seharusnya terjadi.
B. Tujuan
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di klinik.
2. Meningkatnya akuntabilitas klinik terhadap pasien dan
masyarakat.
3. Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD) di klinik.
4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan kejadian tidak diharapkan
5. Menciptakan lingkungan yang aman bagi karyawan dan pengunjung
klinik KARYA HUSADA
6. Mempertahankan reputasi klinik KARYA HUSADA
7. Memberikan pelayanan yang efektif dan efisien
8. Tercapainya International Patient Safety Goals di klinik KARYA
HUSADA
C. Manfaat
1. Budaya safety meningkat & berkembang
2. Komunikasi dengan pasien berkembang
3. Kejadian tidak diharapkan (KTD) menurun. Peta KTD selalu ada & terkini
4. Resiko klinis menurun
5. Keluhan berkurang
6. Mutu pelayanan klinik meningkat
7. Citra klinik dan kepercayaan masrakat meningkat, diikuti dengan
kepercayaan diri yang meningkat
D. Ruang Lingkup
Keselamatan pasien diterapkan pada semua proses pelayanan baik
klinis maupun non klinis.
E. Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien
Tujuh langkah keselamatan pasien rumah sakit merupakan panduan
yang komprehensif untuk menuju keselamatan pasien, sehingga tujuh
langkah tersebut secara menyeluruh perlu dilaksanakan oleh klinik KARYA
HUSADA.
1. Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien.
a. Bagi klinik
1) Klinik harus memiliki kebijakan yang menjabarkan apa yang
harus dilakukan staf segera setelah terjadi insiden, bagiamana
langkah-langkah pengumpulan fakta harus dilakukan dan
dukungan apa yang harus diberikan kepada staf, pasien dan
keluarga
2) klinik menumbuhkan budaya pelaporan dan belajar dari insiden
yang terjadi di klinik
3) klinik melakukan assesment dengan menggunakan survei
penilaian keselamatan pasien
b. Bagi Unit/Tim
1) Unit/Tim memastikan rekan sekerja merasa mampu berbicara
mengenai kepedulian mereka dan berani melaporkan bila mana
ada insiden.
2) Unit/Tim mendemonstrasikan kepada unit/tim ukuran-ukuran
yang dpakai untuk memastikan semua laporan dibuat secara
terbuka dan terjadi proses pembelajaran serta pelaksanaan
solusi yang tepat.
2. Memimpin & mendukung staf untuk memiliki komitmen & fokus pada
keselamatan pasien di rumah sakit
a. Bagi klinik
1) Klinik memastikan ada anggota Direksi yang bertanggung jawab
atas keselamatan pasien.
2) Klinik mengidentifikasikan orang-orang yang dapat diandalkan
menjadi “penggerak” dalam gerakan keselamatan pasien.
3) klinik memprioritaskan keselamatan pasien dalam agenda
rapat Direksi.
4) klinik memasukan tema keselamatan pasien dalam semua
program latihan staf klinik dan memastikan pelatihan ini diikuti
dan diukur efektivitasnya
b. Bagi Unit/Tim
1) Menominasikan penggerak dalam tim untuk memimpin
gerakan keselamatan pasien
2) Menjelaskan kepada tim relevansi dan pentingnya gerakan
keselamatan pasien
3) Menumbuhkan sikap yang menghargai pelaporan insiden
3. Mengintegrasikan manajemen resiko
a. Bagi klinik
1) klinik mengkaji kembali struktur dan proses yang ada dalam
manajemen resiko klini dan non klinis, serta memastikan
hal tersebut mencakup dan terintegrasi dengan keselamatan
pasien dan staf.
2) Klinik mengembangkan indikator-indikator kinerja pengelolaan
resiko yang dapat dimonitor oleh Direksi/Pimpinan klinik.
3) klinik menggunakan informasi yang benar dan jelas yang
diperoleh dari sistem pelaporan insiden dan assesment resiko
untuk dapat secara proaktif meningkatkan kepedulian kepada
pasien.
b. Bagi Unit/Tim
1) Membentuk forum-forum dalam klinik untuk mendiskusikan
issue-issue keselamatan pasien guna memberikan umpan
balik kepada manajemen yang terkait.
2) Memastikan ada penilaian resiko pada individu pasien dalam
proses assesment resiko klinik.
3) Melakukan proses assesment resiko secara teratur dan
mengambil langkah-langkah yang tepat untuk memperkecil
resiko tersebut.
4) Memastikan assesment resiko tersebut disampaikan sebagai
masukan ke proses assesment dan pencatatan resiko rumah
sakit.
4. Mengembangkan sistem pelaporan di kkinik
a. Bagi klinik
Melengkapi rencana implementasi sistem pelaporan insiden
kedalam maupun keluar
b. Bagi Unit/Tim
Mendorong kepada rekan sekerja untuk secara aktif melaporkan
setiap insiden yang terjadi.
5. Mengembangkan Komunikasi terbuka dengan pasien
a. Bagi klinik
1) Memastikan klinik memiliki kebijakan yang jelas dalam
menjabarkan cara-cara komunikasi terbuka selama proses
asuhan tentang insiden dengan pasien dan keluarga.
2) Memastikan pasien dan keluarga mendapatkan informasi yang
jelas dan benar bila terjadi insiden.
3) Berikan dukungan dan pelatihan kepada staf agar selalu
terbuka kepada pasien dan keluarganya.
b. Bagi Unit/Tim
1) Memastikan tim menghargai dan mendukung keterlibatan
pasien dan keluarga bila terjadi insiden.
2) Memprioritaskan pemberitahuan kepada pasien dan keluarga
jika terjadi insiden dan segera beritahukan kepada mereka
informasi yang jelas dan benar.
3) Memastikan, segera setelah kejadian tim menunjukan empati
kepada pasien dan keluarganya
6. Mempelajari & membagi pengalaman tentang keselamatan pasien
a. Bagi klinik
1) Memastikan staf yang terkait telah terlatih untuk melakukan
kajian insiden secara tepat.
2) Mengembangkan kebijakan yang menjabarkan dengan jelas
kriteria pelaksanaan Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis)
yang mencakup insiden yang terjadi dan minumum 1 kali
pertahun melakukan Analisis Modus Dampak Dan Kegagalan (
Failure Modes And Effects Analysis) untuk proses resiko tinggi.
b. Bagi Unit/Tim
1) Mendiskusikan dalam tim pengalaman dari hasil analisis insiden
2) Mengidentifikasi unit atau bagian lain yang mungkin terkena
dampak dimasa depan dan membagi pengalaman tersebut
secara lebih luas.
7. Mencegah cedera melalui implementasi keselamatan pasien
a. Bagi klinik
1) Menggunakan informasi yang benar dan jelas yhang diperoleh
dari sistem pelaporan, assesment resiko, kajian insiden, dan
audit serta analisis untuk menentukan solusi.
2) Solusi tersebut dapat mencakup penjabaran ulang sistem
(struktur dan proses), penyesuaian pelatihan staf dan atau
kegiatan klinis, termasuk penggunaan instrumen yang
menjamin keselamatan pasien.
3) Melakukan assesment resiko untuk setiap perubahan yang
direncanakan.
4) Memberi umpan balik kepada staf tentang setiap tindakan yang
diambil atas insiden yang dilaporkan
b. Bagi Unit/Tim
1) Melibatkan tim dalam mengambangkan berbagai cara untuk
membuat asuhan pasien menjadi lebih baik dan lebih aman.
2) Menelaah kembali perubahan-perubahan yang dibuat tim dan
memastikan pelaksanaannya.
3) Memastikan tim menerima umpan balik atas setiap tindak lanjut
tentang insiden yang dilaporkan.
F. Insiden Keselamatan Pasien
Insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian atau situasi yang dapat
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien yang
tidak seharusnya terjadi. Insiden keselamatan pasien terdiri dari:
1. Kejadian Sentinel
Kejadian yang menyebabkan kematian atau kerugian atau kecacatan
permanen yang bukan karena proses penyakit yang tidak diantisipasi
yang seharusnya dapat dicegah
Kejadian sentinel meliputi sebagai berikut :
a. Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alami
penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya.
b. Kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak
terkait dengan perjalananalamiah penyakit pasien atau kondisi yang
mendasari penyakitnya.
c. Kesalahan lokasi, salah prosedur, salah pasien dalam tindakan pem-
bedahan.
d. Kejadian penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama
orang yang bukan orang tuanya
2. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) / Adverse Event
Suatu insiden yang mengakibatkan harm / cedera pada pasien akibat
melaksnakan suatu tindakan atau tiding mengambil tindakan yang seha-
rusnya diambil, dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi
pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan
kesalahan medis yang tidak dapat dicegah.
Kejadian tidak diharapkan antara lain:
a. Reaksi transfuse di rumah sakit
b. Kesalahan obat yang signi!ikan dan efek obat yang tidak diharapkan
c. Kesalahan medis (medical error) yang menyebabkan kecacatan dan
perpanjangan hari rawat.
d. Ketidak cocokkan yang besar (mayor) antara diagnosis pre operasi
dan pasca operasi.
e. Kejadian tidak diharapkan pada pemberian sedasi moderat dan
anestesi.
f. Kejadian lain misalnya wabah penyakit infeksi
3. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) / Near miss
Keadian yang berpotensi menyebabkan kerugian atau bahaya, akan
tetapi karena factor keberuntungan hal tersebut tidak terjadi.
Kejadian Nyaris Cedera (KNC / Near miss meliputi keadaan sebagai beri-
kut :
a. Kejadian yang berpotensi menyebabkan cidera yang berkaitan
dengan pelayanan kepada pasien tetapi dapat dihindari / dicegah
dan perlu dilaporkan kepada tim keselamatan pasien RS.
b. Kejadian yang berpotensi menyebabkan kerugian / bahaya yang
tidak berkaitan langsung dengan pelayanan kepada pasien tetapi
dapat dihindari / dicegah dan tidak perlu dilaporkan kepada tim
keselamatan pasien RS tetapi dapat diselesaikan oleh unit terkait
antara lain :
1) Kejadian yang berkaitan dengan administrasi keuangan
2) Kejadian kehilangan barang milik pasien / keluarga pasien
3) Kejadian komplain pasien / keluarga pasien
4. Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden yang sudah terpapar kepada
pasien tapi tidak menimbulkan cedera
5. Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah kondisi yang sangat berpotensi
untuk menimbulkan cedera tapi belum terjadi insiden.
Daftar Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah :
1) Bangunan
a) Atap pecah / bocor
b) Tembok retak
c) Plafon retak
d) Plafon lubang
e) Plaforn bocor
f) Ubin pecah / berlubang
g) Lantai berlumut
h) Kaca retak
i) Jendela rusak
j) Pintu rusak
k) Pipa air bocor
l) Kran air bocor
m) Talang air bocor /meluap
n) Saluran pembuangan tersumbat
o) Lantai basah / licin
p) Tanda peringatan tidak terpasang saat lantai basah
2) Alat Non Medis
a) Roda bed / kursi rusak
b) Bed pasien berkarat / keropos
c) Pembatas bed pasien rusak
d) Pengunci tiang infus longgar / tajam
e) Tiang infus rusak
f) Tempat duduk rusak
g) Pengatur naik turun bed rusak / tidak berfungsi
h) Kabel listrik berserakan / tidak rapi
i) AC bocor / tidak berfungsi
j) Kursi operator bedah beroda
k) Kunci roda bed tidak berfungsi
l) Kursi roda dalam keadaan tidak terkunci saat berhenti
3) Alat Medis
a) Umum
 Masa kalibrasi alat terlewati
 Syring pump tidak berfungsi optimal
 Alat EKG rusak / tidak siap pakai
 Alat spirometri tidak berfungsi dengan benar
 Alat suction tidak berfungsi dengan baik
 Pisau / gunting medis tidak tajam
 Senter mati / tidak ada
b) Laboratorium
 Alat analisa tidak berfungsi / rusak
 Jarak antar bed terlalu dekat
c) Obat
 Obat high alert tidak tertandai dengan benar
 Penyimpanan obat high alert yang tidak benar
 Penyimpanan obat tidak sesuai aturan prosedur
 Tidak tersedia / tidak lengkapnya obat emergency setelah
di gunakan
 Penyimpanan obat pasien tidak dilakukan dengan benar
G. Kesalahan Medis (Medical Errors) adalah kesalahan yang terjadi dalam

proses asuhan medis yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibat-
kan cedera pada pasien. Kesalahan termasuk gagal melaksanakan sepe-
nuhnya suatu rencana atau menggunakan rencana yang salah untuk
mencapai tujuannya. Dapat akibat melaksanakan suatu tindakan (com-
mission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diam
(omis- sion)
H. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien klinik adalah suatu sistem untuk
mendokumentasikan insiden yang tidak disengaja dan tidak diharapkan,
yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada
pasien. Sistem ini juga mendokumentasikan kejadian - kejadian yang
tidak konsisten dengan operasional rutin rumah sakit atau asuhan pasien.
Gambar : Alur Pelaporan Insiden klinik KARYA HUSADA
Petugas yang mengetahui terjadinya insiden mengisi form pelaporan in-

siden form ini bersifat rahasia dan tidak boleh digandakan / dikopi untuk alasan
apapun. Kepala bagian memilah insiden yang dikirim ke komite mutu dan
keselamatan pasien menjadi insiden klinis dan non klinis, untuk insiden klinis
menentukanriks grading matrixkemudian menyerahkan laporan insiden kepada
komite mutu dan keselamatan pasien dengan persyaratan " untuk laporan in-
siden kategori low dilaporkan paling lambat 7 x 24 jam, sedangkan untuk insiden
kategori sentinel, high dan moderate selambatnya 1 x 24 jam. Untuk kategori low
maka unit yang bertindak sebagai penyebab insiden akan menganalisa dan hasil-
nya dilaporkan kepada komite mutu dan Bila hasil grading Moderate, highdan
Sentinel maka komite mutu dan keselamatan pasien akan menerbitkan FTKP un-
tuk analisa masalah melalui RCA dilakukan oleh tim RCA sesuai insiden yang ter-
jadi.
Hasil RCA dilaporkan kepada unit terkait dan Komite mutu dan
keselamatan pasien dan dilakukan monitoring keefektifan dari tindak lanjut yang
sudah dilakukan. Bila tindak lanjut sudah efektif dan berkaitan dengan prosedur
maka dilanjutkan dengan pembuatan prosedur baru, bila belum efektif maka
maka dilakukan analisa ulang terhadap insiden yang terjadi
Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysys) adalah Suatu proses terstruktur
untuk mengidentifikasi faktor penyebab atau faktor yang berpengaruh terhadap
terjadinya penyimpangan kinerja, termasuk KTD.
Manajemen Risiko (Risk Management) adalah Dalam hubungannya dengan

operasional rumah sakit, istilah manajemen risiko dikaitkan kepada aktifitas per-
lindungan diri yang berarti mencegah ancaman yang nyata atau berpotensi nyata
terhadap kerugian keuangan akibat kecelakaan, cedera atau malpraktik medis
RISK GRADING MATRIX
PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD
Level Frekuensi Kejadian actual
1 Jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun
2 Tidak biasa Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun
3 Kadang-kadang Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun
4 Kemungkinan Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun
5 Sering Terjadi dalam minggu / bulan
DAMPAK KLINIS / CONSEQUENCES / SEVERITY
Level DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI

1 Insignificant Tidak ada cedera
2 Minor  Cedera ringan
 Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,
3 Moderate Cedera sedang
Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis atau
intelektual secara reversibel dan tidak berhubungan dengan
penyakit yang mendasarinya
 Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
4 Major  Cedera luas / berat
 Kehilangan fungsi utama permanent (motorik, sensor-
ik, psikologis, intelektual) / irreversibel, tidak berhub-
ungan dengan penyakit yang mendasarinya
5 Cathastropic  Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan
penyakit yang mendasarinya
RISK GRADING MATRIX
Potencial Concequences
Frekuensi/ Insignificant Minor Moderate Major Catastropic
Likelihood 1 2 3 4 5
Sangat Sering Terjadi Moderate Moderate High Extreme Extreme
(Tiap mgg /bln)
5
Sering terjadi Moderate Moderate High Extreme Extreme
(Bebrp x /thn)
4
Mungkin terjadi Low Moderate High Extreme Extreme
(1-2 thn/x)
3
Jarang terjadi Low Low Moderate High Extreme
(2-5 thn/x)
2
Sangat jarang sekali (>5 Low Low Moderate High Extreme
thn/x)
1
TINDAKAN
Can be manage by pro- Clinical Manager / Lead Detailed review & ur- Immediate review &
cedure Clinician should assess gent treatment should action required at
the consequences be undertaken by sen- Board level. Director
againts cost of treating ior management must be informed
the risk
Setelah nilai dampak dan probabilitas diketahui, dimasukkan dalam table

matriks grading risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warna bands
risiko
a. Skor Risiko
SKOR RISIKO = DAMPAK X PROBABILITAS
Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko :

1) Tetapakan frekuensi pada kolom kiri
2) Tetapkan dampak pada garis ke arah kanan
3) Tetapkan warna bandsnya, berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan
dampak
Skor risiko akan menentukan prioritas risiko. Jika pada asesmen risiko
ditemukan dua insiden dengan hasil skor risiko yang nilainya sama, maka un-
tuk memilih prioritasnya dapat menggunakan warna bands risiko
Skala prioritas bands risiko adalah
Bands Biru : Rendah / low
Bands Hijau : Sedang / moderate
Bands Kuning : Tinggi / high
Bands Merah : Sangat tinggi / extreme
b. Bands Risiko
Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat
warna yaitu biru, hijau, kuning dan merah.
BAB VI
MANAJEMEN RESIKO
A. Pengertian
Resiko adalah potensi terjadinya kerugian yang dapat timbul dari pros-
es kegiatan saat sekarang atau kejadian di masa datang. Manajemen resiko
adalah pendekatan proaktif untuk mengidentifikasikan, mengevaluasi dan
memprioritaskan resiko untuk mengurangi resiko cedera dan kerugian pada
pasien, karyawan rumah sakit, pengunjung dan organisasi sendiri.
B. Tujuan
1. Meminimalkan kemungkinan terjadinya cedera pada pasien,
pengunjung dan karyawan RSUD A. Wahab Sjahranie Samarinda.
2. Menciptakan lingkungan yang aman bagi karyawan dan pengunjung
RSUD A. Wahab Sjahranie Samarinda.
3. Memberikan pelayanan yang efektif dan efisien.
4. Mempertahankan reputasi RS.
C. Manfaat
1. Dapat lebih meningkatkan efektifitas pelayanan kesehatan
2. Peningkatan efektifitas yang dimaksud adalah pelayanan dapat
diselenggarakan dengan cara yang baik dan benar.
3. Dapat lebih meningkatkan efesiensi pelayanan kesehatan
4. Peningkatan efesiensi yang dimaksud erat hubungannya dengan dapat
dicegahnya penyelenggaraan pelayanan yang membahayakan pasien,
sehingga tidak ada biaya tambahan akibat tindakan yang merugikan
pasien.
5. Dapat meningkatkan penerimaan masyarakat terhadap pelayanan
kesehatan.
6. Peningkatan penerimaan masyarakat ini erat hubungannya dengan
timbulnya rasa aman dari masyarakat terhadap pelayanan yang
diberikan oleh klinik KARYA HUSADA.
7. Dapat melindungi pelaksanaan pelayanan kesehatan dari kemungkinan
munculnya gugatan hukum.
8. Dengan terselenggaranya pelayanan kesehatan yang aman, yang akan
berdampak pada peningkatan kepuasan para pemakai jasa pelayanan
kesehatan dan tentunya akan melindungi kemungkinan munculnya
gugatan hukum dari masyarakat yang tidak puas terhadap pelayanan
kesehatan.
D. Ruang Lingkup
Manajemen resiko diterapkan pada semua proses pelayanan baik klinis
maupun non klinis, meliputi:
1. Resiko yang berhubungan dengan perawatan pasien
2. Resiko yang berhubungan dengan tenaga medis
3. Resiko yang berhubungan dengan karyawan
4. Resiko yang berhubungan dengan property
5. Resiko keuangan
6. Resiko –resiko lainnya
E. Pelaksanaan Sistem Manajemen Resiko Di klinik KARYA HUSADA
1. Identifikasi Resiko
Adalah usaha-usaha yang dilakukan untuk mengidentifikasi situasi yang
dapat menyebabkan cedera, tuntutan atau kerugian.
Instrumen yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi resiko antara
lain :
a. Laporan kejadian ( KTD, KNC, Sentinel Event dll )
b. Review rekam medic
c. Pengaduan pelanggan
d. Survey
e. Self Assesment
f. Brainstorming
g. Ronde dll
2. Analisa Resiko
Dalam tahapan ini, dilakukan pembahasan secara rinci dan
pencatatan selengkap mungkin segala sesuatu tentang semua resiko
yang teridentifikasi, meliputi bagaimana hal itu bisa terjadi, akibat yang
ditimbulkan, tingkat keparahan, frequensi kejadian, cara pencegahannya
atau rencana tindakan untuk mengatasi resiko tersebut.
Salah satu tools yang digunakan di klinik KARYA HUSADA untuk
menganalisa suatu resiko adalah Analisa Modus Dampak dan Kega-
galan ( Failure Mode Effect Analysis ). AMDK adalah metode perbaikan
kinerja dengan mengidentifikasi dan mencegah potensi kegagalan
sebelum hal tersebut terjadi
3. Evaluasi Resiko
Dalam tahapan ini dilakukan prediksi tingkat resiko dan
menentukan prioritas resiko dengan menggunakan penilaian matriks
resiko. Penilaian Matriks Resiko adalah suatu metoda analisa kualitatif
untuk menentukan derajat resiko suatu insiden berdasarkan DAMPAK
dan PROBABILITAS.
4. Pengelolan Resiko
Setelah dilakukan penilaian resiko langkah selanjutnya adalah
menentukan tindakan pengelolaan resiko sebagai berikut :
a. Risk Retention : dilakukan pada resiko yang tingkatnya rendah
(probabillity dan dampak yang rendah), misalnya kerusakan pada
peralatan yang tidak membahayakan. Resiko dalam hal ini
umumnya dapat dikelola atau diatasi oleh rumah sakit.
b. Risk Transfer : dilakukan pada resiko yang jarang terjadi tapi bisa
berakibat serius (probability rendah, dampaknya tinggi). Dalam
keadaan seperti ini dilakukan pengalihan resiko agar pihak lain ikut
menanggung melalui kontrak, kerjasama, joint venture dan asuran-
si.
c. Risk Reduction : dilakukan pada resiko yang sering terjadi, tetapi
akibatnya tidak membahayakan ( probability tinggi, dampaknya
rendah ), misalnya kecelakaan kerja yang berakibat cidera ringan.
Dalam keadaan ini dilakukan upaya-upaya untuk mengurangi resiko
dengan penerapan teknologi pengendalian.
d. Risk Avoidance : dilakukan pada resiko yang sering terjadi dan
berdampak tinggi (probability & dampak tinggi) misalnya
kecelakaan yang sering terjadi dan berakibat fatal. Dalam keadaan
ini kegiatan yang menimbulkan resiko tersebut sebisa mungkin
dihindari atau tidak dilaksanakan.
e. Dalam melaksanakan tindakan pengelolaan resiko, dilakukan
Langkah-langkah sebagai berikut :
1) Perencanaan (Plan)
2) Pelaksanaan (Do)
3) Pemeriksaan berkala (Check)
4) Perbaikan & tindakan (Action)
5. Monitoring & Review
Monitoring & review meliputi kegiatan pemantauan dampak
resiko, pengkajian efektifitas kegiatan yang dilakukan dan perubahan
prioritas resiko bila diperlukan pada setiap tahapan di atas.
6. Komunikasi Dan Konsultasi
Pada setiap tahapan kegiatan dilakukan komunikasi dan konsultasi
kepada semua pihak, baik internal maupun eksternal.
Gambar : Tahapan Manajemen Resiko
BAB VII
PROSES PEMILIHAN, PENGUMPULAN, ANALISIS
DAN VALIDASI DATA INDIKATOR MUTU
A. Proses Pemilihan Indikator Mutu

1. Pemilihan indikator mutu klinik menjadi tanggung jawab Pimpinan
klinik, Komite PMKP memfasilitasi pemilihan indikator mutu klinik.
2. Pimpinan klinik bersama-sama dengan pelayanan dan manajemen
memilih dan menetapkan pengukuran yang diprioritaskan untuk
dilakukan evaluasi.
3. Indikator mutu yang di evaluasi meliputi :
a. Indikator mutu area klinik (IAK) yaitu indikator mutu yang
bersumber dari area pelayanan
b. Indikator mutu area manajemen (IAM) yaitu indikator mutu yang
bersumber dari area manajemen
c. Indikator mutu sasaran keselamatan pasien yaitu indikator mutu
yang mengukur kepatuhan staf dalam penerapan sasaran
keselamatan pasien dan budaya keselamatan
4. Setiap unit kerja di klinik memilih dan menetapkan indikator mutu yang
dipergunakan untuk mengukur mutu unit kerja
A. Pengumpulan Data Indikator Mutu
B. Analisis data indikator Mutu
C. Validasi data indikator Mutu
BAB VII
METODE PENGENDALIAN KUALITAS MUTU
KLINIK KARYA HUSADA
Pengendalian adalah keseluruhan fungsi atau kegiatan yang harus

dilakukan untuk menjamin tercapainya insiden perusahaan dalam hal kualitas
produk dan jasa pelayanan yang diproduksi. Pengendalian kualitas mutu pada
dasarnya adalah pengendalian kualitas kerja dan proses kegiatan untuk
menciptakan kepuasan pelanggan (Quality os customers satisfaction) yang
dilakukan setiap orang dari bagian di Klinik KARYA HUSADA.
Pengertian pengendalian kualitas mutu di atas mengacu pada siklus
pengendalian (Control Cicle) dengan memakai siklus “Plan – Do - Study - Action”
(P-D-S-A) (rencanakan & laksanakan & pembelajarandan aksi). Dengan P-D-S-A
adalah alat yang bermanfaat untuk melakukan perbaikan secara terus & menerus
(continues improvement) tanpa berhenti.
Konsep P-D-S-A tersebut merupakan pedoman bagi setiap manajer untuk
proses perbaikan kualitas (Quality improvement) secara terus menerus tanpa
berhenti tetapi meningkat ke keadaaan yang lebih baik dan dijalankan di seluruh
bagian organisasi, seperti tampak pada gambar
Action Plan
(1) Menentukan
tujuan &
insiden
(6) Mengambil tindakan
yang tepat (2) Menetapkan
metode utk
mencapai tujuan
(3) Menyelenggarakan
(5) Memeriksa akibat pendidikan &
pelaksanaan pelatihan
(4)Melaksanakan
pekerjaan
Study Do
Keempat tahapan siklus PDSA :
Plan : perubahan yang akan diuji atau
diterapkan Do : melakukan tes atau perubahan
Study : data sebelum dan setelah perubahan dan merefleksikan
apa yang telah dipelajari
Action : rencana perubahan siklus berikutnya atau implementasi
penuh
Dalam gambar tersebut, pengidentifikasian masalah yang akan dipecahkan

dan pencarian sebab-sebabnya serta penentuan tindakan koreksinya, harus
selalu didasarkan pada fakta. Hal ini dimaksudkan untuk menghindarkan adanya
unsur subyektivitas dan pengambilan keputusan yang terlalu cepat serta
keputusan yang bersi!at emosional. Selain itu, untuk memudahkan identifikasi
masalah yang akan dipecahkan dan sebagai patokan perbaikan selanjutnya
perusahaan harus menetapkan standar pelayanan.
Hubungan pengendalian kualitas medis dengan peningkatan perbaikan
berdasarkan siklus P-D-S-A (Relationship between Control and Improvement
under P-D-S-A Cycle). Perubahan apa yang dapat kita buat akan menghasilkan
perbaikan ? Ada banyak potensi perubahan yang bisa kita laksanakan di Tim kita.
Namun, bukti dari literatur ilmiah dan program perbaikan sebelumnya
menunjukkan bahwa ada sejumlah kecil perubahan yang paling mungkin untuk
menghasilkan perbaikan. Ada kemungkinan bahwa siklus PDSA beberapa
berjalan berurutan (gambar 2), atau bahkan secara bersamaan (gambar 3)
Gambar 1
Gambar 2
Pengendalian kualitas berdasarkan siklus P-D-S-A hanya dapat ber!ungsi
jika sistem in!ormasi berjalan dengan baik. Pelaksanaan PDSA dengan enam
langkah P-D-S-A yang terdapat dalam gambar 3 di atas dapat dijelaskan sebagai
berikut :
a. Langkah 1. Menentukan tujuan dan insiden (Plan)
Tujuan dan insiden yang akan dicapai didasarkan pada kebijakan yang
ditetapkan. Penetapan insiden tersebut ditentukan oleh Direktur rumah
sakit. Penetapan insiden didasarkan pada data pendukung dan analisis in!
ormasi.
Insiden ditetapkan secara konkret dalam bentuk insiden, harus pula
diungkapkan dengan maksud tertentu dan disebarkan kepada semua
karyawan. Semakin rendah tingkat karyawan yang hendak dicapai oleh
penyebaran kebijakan dan tujuan, semakin rinci informasi.
b. Langkah 2. Menentukan metode untuk mencapai tujuan(Plan)
Penetapan tujuan dan insiden dengan tepat belum tentu akan berhasil
dicapai tanpa disertai metode yang tepat untuk mencapainya. Metode yang
ditetapkan harus rasional, berlaku untuk semua karyawan dan tidak
menyulitkan karyawan untuk menggunakannya. Cleh karena itu dalam
menetapkan metode yang akan digunakan perlu pula diikuti dengan
penetapan standar kerja yang dapat diterima dan dimengerti oleh semua
karyawan.
c. Langkah 3. Menyelenggarakan pendidikan dan latihan (Do)
Metode untuk mencapai tujuan yang dibuat dalam bentuk standar kerja.
Agar dapat dipahami oleh petugas terkait, dilakukan program pelatihan para
karyawan untuk memahami standar kerja dan program yang ditetapkan.
d. Langkah 4. Melaksanakan pekerjaan (Do)
Dalam pelaksanaan pekerjaan, selalu terkait dengan kondisi yang dihadapi
dan standar kerja mungkin tidak dapat mengikuti kondisi yang selalu dapat
berubah. Cleh karena itu, ketrampilan dan pengalaman para karyawan dapat
dijadikan modal dasar untuk mengatasi masalah yang timbul dalam
pelaksanaan pekerjaan karena ketidaksempurnaan standar kerja yang telah
ditetapkan.
e. Langkah 5 : Memeriksa akibat pelaksanaan (Study)
Manajer atau atasan perlu memeriksa apakah pekerjaan dilaksanakan
dengan baik atau tidak. Jika segala sesuatu telah sesuai dengan tujuan yang
telah ditetapkan dan mengikuti standar kerja, tidak berarti pemeriksaan
dapat diabaikan. Hal yang harus disampaikan kepada karyawan adalah atas
dasar apa pemeriksaan itu dilakukan. Agar dapat dibedakan manakah
penyimpangan dan manakah yang bukan penyimpangan, maka kebijakan
dasar, tujuan, metode .standar kerja, dan pendidikan harus dipahami
dengan jelas baik oleh karyawan maupun oleh manajer. Untuk mengetahui
penyimpangan, dapat dilihat dari akibat yang timbul dari pelaksanaan
pekerjaan dan setelah itu dapat dilihat dari penyebabnya.
f. Langkah 6 : Mengambil tindakan yang tepat (Action)
Pemeriksaan melalui akibat yang ditimbulkan bertujuan untuk menemukan
penyimpangan. Jika penyimpangan telah ditemukan, maka penyebab
timbulnya penyimpangan harus ditemukan untuk mengambil tindakan yang
tepat agar tidak terulang lagi penyimpangan. Menyingkirkan faktor-faktor
penyebab yang telah mengakibatkan penyimpangan merupakan konsepsi
yang penting dalam pengendalian kualitas pelayanan.
Konsep PDSA dengan keenam langkah tersebut merupakan sistem yang e!
ektif untuk meningkatkan kualitas pelayanan. Untuk mencapai kualitas
pelayanan yang akan dicapai diperlukan partisipasi semua karyawan, semua
bagian dan semua proses. Partisipasi semua karyawan dalam pengendalian
kualitas pelayanan diperlukan kesungguhan (sincerety), yaitu sikap yang menolak
adanya tujuan yang semata-mata hanya berguna bagi diri sendiri atau menolak
cara berfikir dan berbuat yang semata-mata bersifat pragmatis. Dalam sikap
kesungguhan tersebut yang dipentingkan bukan hanya insiden yang akan dicapai,
melainkan juga cara bertindak seseorang untuk mencapai insiden tersebut.
Partisipasi semua pihak dalam pengendalian kualitas pelayanan mencakup
semua jenis kelompok karyawan yang secara bersama-sama merasa bertanggung
jawab atas kualitas pelayanan dalam kelompoknya. Partisipasi semua proses
dalam pengendalian kualitas pelayanan dimaksudkan adalah pengendalian tidak
hanya terhadap output, tetapi terhadap hasil setiap proses. Proses pelayanan
akan menghasilkan suatu pelayanan berkualitas tinggi, hanya mungkin dapat
dicapai jika terdapat pengendalian kualitas dalam setiap tahapan dari proses.
Dimana dalam setiap tahapan proses dapat dijamin adanya keterpaduan,
kerjasama yang baik antara kelompok karyawan dengan manajemen, sebagai
tanggung jawab bersama untuk menghasilkan kualitas hasil kerja dari kelompok,
sebagai mata rantai dari suatu proses.
BAB VIII
ANALISA DAN CONTINUOUS IMPROVEMENT
A. Analisa
Data yang diperoleh dari hasil monitoring indikator mutu, serta dari
survey, observasi, audit dan review dikumpulkan oleh Komite PMKP KLINIK
KARYA HUSADA, bersama dengan berbagai laporan lain terkait dengan isu
safety dan pencegahan dan pengendalian infeksi.
Data-data tersebut disajikan dalam bentuk rate dan trends serta diana-
lisa sesuai periode analisa. Setiap penyimpangan dari standar yang ditetap-
kan dilaporkan ke manajemen rumah sakit. Laporan tersebut dapat dibuat
secara terpisah (per anomali) maupun secara keseluruhan.
Komite PMKP juga memimpin suatu pertemuan dengan manajemen
maupun unit/instalasi /komite terkait dengan indikator mutu atau hasil
survey, observasi, review dan audit di mana ditemukan penyimpangan dari
suatu standar yang ditetapkan sebelumnya, guna menyusun suatu Strategic
Improvement Plan
B. Continus Improvement
Diawali dengan terbentuknya strategic improvement plan seperti dise-
but dalam poin di atas. Strategic Improvement Plan dapat berupa :
1. Disusunnya suatu kebijakan dan/atau prosedur baru, lengkap beserta
sosialisasi yang cukup mengenai kebijakan dan/atau prosedur baru
tersebut
2. Direvisinya suatu kebijakan dan/atau prosedur lengkap beserta
sosialisasi yang cukup mengenai revisi dari kebijakan dan/atau prosedur
tersebut .
3. Disusunnya suatu program kerja
Kemudian dengan menggunakan tools atau alat ukur yang sama
seperti digunakan untuk menemukan penyimpangan tadi, kebijakan
dan/atau prosedur hasil revisi atau yang baru maupun program yang
dibuat tadi diukur dan dianalisis kembali.
Selain daripada hal di atas, continuous improvement dilakukan pu-
la dengan cara melakukan analisa akar masalah (Root Cause Analy-
sis/RCA) dari setiap kejadian insiden, dan juga Analisa Modus Kegagalan
dan Dampak (Failure Mode & Effect Analysis/FMEA). Kebijakan
mengenai RCA maupun FMEA akan diatur dalam SOP-SOP terkait
dengan penanganan insiden maupun SOP lain.
Secara umum, continuous improvement berarti Klinik KARYA
HUSADA terus berupaya mengidentifikasi secara proaktif dengan
berbagai upaya dan metode seperti tercantum dalam Bab 1, maupun
secara reaktif dengan melakukan pendekatan penanganan kejadian / in-
siden menggunakan RCA, dengan berujung pada sebuah strategic im-
provement plan (SIP) yang kemudian dilakukan monitoring secara terus
menerus dengan interval waktu yang ditetapkan sebelumnya.
BAB V
KEGIATAN PRIORITAS
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
A. Kegiatan
1. Indikator Mutu (klinis, Manajemen, Sasaran keselamatan Pasien, unit
kerja, surveilance PPI)
2. Clinical Pathway
3. Keselamatan Pasien (IKP, Risk Manajemen, FMEA)
4. Penilaian kinerja (klinik, Unit kerja, Para Pimpinan klinik, Tenaga profesi, Staf)
5. Evaluasi kontrak & perjanjian lainnya
6. Diklat PMKP
7. Program PMKP di unit kerja
8. Pencatatan & pelaporan
9. Monitoring dan evaluasi kegiatan PMKP
B. Rencana kegiatan dan pelaksanaan
1. Indikator mutu (Indikator klinis, Manajemen, Sasaran Keselamatan
Pasien, Unit kerja dan surveillance PPI)
a. Pemilihan indikator mutu klinis
b. Pemilihan indikator manajemen
c. Pemilihan indikator sasaran keselamatan pasien
d. Penyusunan profil indikator
e. Penyusunan SPO pengukuran indikator mutu
f. Analisa data indukator mutu
g. Melakukan edukasi / sosialisasi pengumpulan data
h. Pencatatanan, pelaporan, analisa dan validasi data
2. Clinical Pathway
a. Berkoordinasi dengan Komite Medik dalam penyusun Panduan
Praktik Klinik dan Panduan Clinical Pathway
b. Pemilihan 5 area prioritas
c. Audit clinical pathway
d. Keselamatan Pasien (IKP, Risk Manajemen, FMEA)
3. Keselamatan Pasien (IKP, Risk Manajemen, RCA/ FMEA)
a. Penerapan 7 langkah menuju keselamatan pasien rumah sakit,
meliputi :
1) Bangun Kesadaran akan nilai Keselamatan Pasien
2) Pimpin dan dukung staf anda
3) Integrasikan aktivitas pengelolaan resiko
4) Kembangkan sistem pelaporan
5) Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien
6) Belajar berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien
7) Cegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien
b. Pelaksanaan Sasaran Keselamatan Pasien, meliputi :
1) Ketepatan identifikasi pasien
2) Peningkatan komunikasi yang e!ektif
3) Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
4) Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
5) Mengurangi risiko in!eksi terkait pelayanan kesehatan
6) Pengurangan risiko pasien
c. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)
1) Pelaporan Insiden Sentinel, KTD, KNC dari masing dan masing
unit
2) Bila terjadi insiden pada unit, maka unit akan melapor kepada
tim mutu sesuai dengan alur Kerja Pengendalian
Ketidaksesuaian Pelayanan
3) Melakukan Matrik assesment
4) Sesudah laporan insiden diterima, maka tim mutu akan
membuat Risk Matrix Grading sesuai dengan kasusnya
5) Rekapitulasi pelaporan insiden
6) Melakukan rekapitulasi laporan insiden untuk dilakukan
pembahasan bersama Tim KPRS dan Manajemen
7) Pembahasan laporan insiden
8) Pembahasan laporan insiden dilakukan seminggu satu kali
dengan dihadiri oleh pimpinan Rumah Sakit, tim KPRS serta
unit terkait
9) Tindak lanjut insiden
10) Dari hasil pembahasan, ditetapkan insiden yang akan dianalisa
untuk ditindaklanjuti. Tindak lanjut yang dilakukan dapat
melalui pertemuan dengan unit/staf terkait atau pembuatan
Root Cause Analysis (RCA/ FMEA) untuk dapat dicari akar
masalah dari insiden yang terjadi, sehingga dapat diambil
tindakan perbaikan.
11) Reassesment / evaluasi keefektifan tindak lanjut
12) Setelah tindakan perbaikan dilakukan, maka perlu dievaluasi
kee!ektifan dari tindakan yang diambil, jika tidak terulang
kejadian yang sama maka dapat dibuat prosedur untuk
mengatur hal tersebut. Bila dari hasil evaluasi, tindakan
perbaikan belum e!ektif maka perlu dianalisa ulang untuk
kembali dicari akar permasalahannya.
d. Risk management
1) Membuat Panduan Manajemen Risiko
2) Sosialisasi cara pembuatan Manajemen risiko
3) Pembuatan manajemen risiko unit oleh unit-unit
4) Memilih risiko RS yang diprioritas untuk dipecahkan
e. Root Cause Analisis / Failure Effect Analysis
1) Membentuk tim
2) Dalam pembuatan RCA / FMEA hal pertama yang dilakukan
adalah pembentukan tim yang terdiri dari unit yang terkait,
staf yang mempunyai keahlian dalam pembuatan RCA / FMEA
dan orang yang mempunyai kompetensi sesuai kasus
3) Mengadakan pertemuan
Mengadakan pertemuan tim untuk membahas insiden yang
ter$adi6 kejadian yang potensial menim#ulkan sentinel
event.
4) Menyusun laporan dan rekomendasi
Dari hasil pembahasan tim disusun laporan dan diberikan
kepada pimpinan klinik sebagai wujud keterlibatan pimpinan
dalam proses peningkatan mutu dan kepada unit terkait.
5) Tindak lanjut
Hasil tindak lanjut dari unit terkait akan dimonitoring
keefektifannya melalui form Tindakan Korekti!f dan
Pencegahan. Bila didapatkan hasilnya tidak e!ektif maka akan
dilakukan RCA / FMEA ulang
4. Penilaian kinerja (klinik, Unit kerja, Para Pimpinanklinik, Tenaga profesi,
Staf) Penyusunan panduan penilaian kinerja, meliputi :
d. Penilaian kinerja klinik
e. Penilaian kinerja pimpinan klinik
f. Penilaian kinerja unit kerja
g. Penilaian kinerja para pimpinan klinik
h. Penilaian kinerja (Praktik profesional) staf medis
i. Penilaian kinerja perawat dan tenaga profesional lainnya
j. Penilaian kinerja staf
5. Evaluasi kontrak & perjanjian lainnya
a. Penyusunan panduan kontrak dan perjanjian lain
b. Monitrong kontrak dan perjanjian lainnya
6. Diklat PMKP
Pelaksanaan diklat PMKP berisi :
1. Penjelasan Peningkatan mutu dan keselamatan pasien di klinik.
2. Cara penyusunan program PMKP.
3. Cara melaksanakan program PMKP.
4. Cara memonitoring dan evaluasi program PMKP
5. Peningkatan kemampuan staf dalam peningkatan mutu dan
pelayanan pasien.
6. Pelaksanaan diklat PMKP disesuaikan dengan jadwal pertemuan
yang telah disusun Rumah Sakit.
Kegiatan di atas dilakukan melalui :
1. Pelatihan untuk karyawan baru tentang program PMKP , Program
PPI, dan pelaksanaan K3
2. Pelatihan untuk karyawan lama program peningkatan mutu, work-
shop Keselamatan Pasien
3. Pelatihan yang dilakukan di luar rumah sakit untuk mendukung ter-
laksananya program peningkatan mutu rumah sakit
7. Program PMKP di unit kerja
Program ini direncanakan, dilaksanakan, dimonitoring dan
dievaluasi secara berkala oleh kepala unit kerja. Hasil kegiatan tersebut
dilaporkan secara berkala kepada Tim PMKP klinik. Program PMKP unit
ker ja meliputi :
1. Sasaran mutu /Indikator mutu/Quality Obyective
2. Pencatatan & pelaporan sasaran mutu
3. Pencatatan & pelaporan indikator mutu Pencatatan dan pelaporan
insiden & insiden KP
4. Penilaian kinerja individu/staf  tenaga profesi dan non profesi
5. Penilaian kinerja unit
8. Pencatatan & pelaporan
1. Pencatatan harian data indikator mutu
2. Pelaporan insiden keselamatan pasien
3. Rekapitulasi bulanan
4. Analisa
5. Rencana Tindak lanjut
9. Monitoring dan evaluasi kegiatan PMKP
Monitoring dan evaluasi dilaksanakan secara berkala
1. Harian (terkait adanya insiden keselamatan pasien)
2. Bulanan (laporan Kepala Unit Kerja)
3. Triwulan (laporan ke Pimpinan Rumah Sakit dan Badan Pengawas)
4. Tahunan (laporan Kepala Unit Kerja, Pimpinan Rumah Sakit dan Ba-
dan Pengawas)
5. Sarana yang dipergunakan dalam monitoring dan evaluasi adalah :
a. Laporan langsung ke Tim PMKP ( secara teratur dan insidentil ).
b. Rapat kerja unit
c. Rapat kerja kepala ruangan
d. Rapat kerja bulanan
e. Rapat kerja manajemen
f. Rapat koordinasi
BAB VII
PENCATATAN DAN PELAPORAN
A. Pencatatan dan Pelaporan

1. Pencatatan dan pelaporan program PMKP dilaksanakan setiap akhir
kegiatan dan tiap triwulan pelaporan kegiatan dilaporkan kepada
Pimpinan Rumah Sakit secara periodik tiap Triwulan melalui pelaporan
Realisasi program kerja Komite PMKP
2. Pencatatan Indikator mutu, sensus harian dilakukan oleh unit masing-
masing. Laporan bulanan oleh unit tentang pencapaian pemantauan
indikator klinis, indikator manajemen, indikator sasaran keselamatan
pasien, dilaporkan kepada Komite PMKP untuk direkap dan diterbitkan
FTKP . (Form Tidakan Korektif dan Pencegahan)
3. Pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien :
Setiap terjadi insiden keselamatan pasien unit langsung membuat
laporan insiden untuk dilaporkan kepada Komite PMKP, kemudian
dilakukan RMG oleh Komite PMKP dan dilakukan pembahasan dengan
Manajemen.
B. Pelaporan Program Kerja PMKP

No Kegiatan Pelaporan kepada Keterangan
QMR Direksi Pemprov
1 Indikator Tiap bulan Tiap Tahunan Melalui
mutu max tanggal Triwulan laporan
15 bulan realisasi
berikutnya pencapaian
program
kerja Komite
PMKP
2 Program Tiap selesai Tiap selesai Tahunan Melalui
Patient pelaksanaan pelaksanaan laporan
safety program program realisasi
pencapaian
program
kerja Komite
PMKP
3 Manajemen 6 Bulan 6 Bulan laporan
Risiko sekali sekali insiden
bersama
Komite
PMKP dan
manajemen
4 Root Cause Tiap selesai 6 Bulan Tiap selesai
Analysis pembahasan sekali pembahasan
dan FMEA RCA dibuat
laporan
5 Indikator Tiap bulan Tiap Tiap Laporan
klinik triwulan akhir realisasi
pelayanan tahun pencapaian
target
indikator
melalui
Billing RS
6 Audit klinis Tiap selesai Tiap selesai Tiap Laporan
pelayanan pelaksanaan pelaksanaan akhir realisasi
medis audit audit tahun audit klinis
7 Clinical Tiap selesai Tiap selesai Tiap Melalui
Pathway program program akhir laporan
tahun realisasi
pencapaian
program
kerja Komite
PMKP
8 Pendidikan Tiiap selesai Tiap selesai Tiap Melalui
dan pelaksanaan pelaksanaan akhir laporan
Pelatihan program program tahun realisasi
PMKP pencapaian
program
PMKP
Pelaporan
1. Laporan harian untuk unit yang berhubungan dengan laporan insiden
dilaporkan kepada Komite PMKP
2. Laporan bulanan oleh unit tentang pencapaian pemantauan indikator
klinis, indikator manajemen, indikator sasaran keselamatan pasien
untuk direkap dan diterbitkan FTKP (Form Tindakan Korektif dan
Pencegahan)
3. Laporan Tri wulan untuk realisasi pencapaian program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien oleh Ketua PMKP
4. Laporan tahunan evaluasi pelaksanaan program PMKP oleh Ketua
Komite PMKP untuk dilaporkan kepada Pimpinan rumah sakit dan unit
terkait.
BAB VIII
MONITORING DAN EVALUASI
A. Monitoring
Monitoring program PMKP oleh pimpinan melalui pertemuan Komite PMKP
dengan pimpinan secara rutin dan beberapa kegiatan melalui audit internal
RSUD A. Wahab Sjahranie Samarinda.
B. Evaluasi Kegiatan
Evaluasi dilaksanakan setiap akhir tahun untuk ditindak lanjuti sesuai
masalah / kendala yang ada. jika pencapaian tidak sesuai dengan target yang
sudah ditetapkan, maka pimpinan (Komite PMKP dan pimpinan RS)
mengambil tindakan yang diperlukan, termasuk didalamnya melakukan
perubahan terhadap program ataupun proses / SPO yang ada saat ini.
C. Dokumen Bukti
Laporan pelaksanaan program PMKP :
1. Laporan pelaksanaan pemantauan indikator klinik
2. Laporan hasil audit klinik
3. Laporan RCA
4. Laporan pelatihan-pelatihan internal
5. Laporan pemantauaan indikator mutu pelayanan klinik
6. Laporan Pengendalian dan Pencegahan Infeksi
7. Laporan pelaksanaan mutu di Instalasi/ Unit
8. Laporan Realisasi pencapaian program PMKP
BAB IX
PENUTUP
Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien ini kami susun
agar dapat digunakan sebagai acuan Komite PMKP dalam merencanakan,
melaksanakan, monitoring dan evaluasi program upaya peningkatan mutu dan
Keselamatan pasien di Klinik KARYA HUSADA.
Namun demikian upaya-upaya ini akan lebih berhasil jika didukung oleh
pimpinan rumah sakit dan kerjasama yang baik dari seluruh unit kerja di Klinik
KARYA HUSADA ini. Semoga Tuhan selalu memberkati semua upaya- upaya yang
kita kerjakan.

Pedoman PMKP

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman PMKP

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ............................................................................................ i

Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Klinik adalah keseluruhan upaya

3.Moto : Melayani dengan PERFECT”

1. Akreditasi adalah perintah regulasi

 UU nomor 29 tahun 2004

2. Peraturan Pemerintah (PP)

 PP nomor 47 tahun 2016

3. Peraturan Menteri Kesehatan (Permenkes)

 Permenkes nomor 9 tahun 2014

5. Buku Pedoman Teknis

 Pedoman pengelolaan SPA Puskesmas

6. Buku Pedoman Teknis

a. SK Visi, Misi, Tujuan Klinik

2. Tata Kelola SDM

a. Daftar Kepegawaian per profesi dilengkapi kualifikasi, kompetensi dan jumlah

A. Struktur organisasi Komite PMKP KLINIK KARYA HUSADA

SUBKOMITE PENINGKATAN SUBKOMITE KESELAMATAN

AKREDITASI INDIKATOR MUTU MANAJEMEN RISIKO KESELAMATAN PASIEN

B. Susunan Komite PMKP KLINIK KARYA HUSADA

Tinggi rendahnya mutu sangat dipengaruhi oleh :

Peningkatan efektifitas yang dimaksud erat hubungannya dengan

Peningkatan efesiensi yang dimaksud erat hubungannya dengan

munculnya gugatan hukum

E. Prinsip-Prinsip Manajemen Mutu

F. Bentuk Manajemen Mutu di RSUD A. Wahab Sjahranie Samarinda

INPUT PROSES OUTPUT

1. Manajemen mutu Prospektif (Prospective Quality Manajemen)

G. Tahapan Manajemen Mutu

4. Melaksanakan cara penyelesaian masalah mutu.

Dalam menentukan prioritas atas kegiatan monitoring didasarkan pa-

Angka kerusakan sampel Laboratorium

2. Indikator Area Manajerial

4. International Library Measure (ILM)

G. Kesalahan Medis (Medical Errors) adalah kesalahan yang terjadi dalam

Gambar : Alur Pelaporan Insiden klinik KARYA HUSADA

Petugas yang mengetahui terjadinya insiden mengisi form pelaporan in-

Manajemen Risiko (Risk Management) adalah Dalam hubungannya dengan

DAMPAK KLINIS / CONSEQUENCES / SEVERITY

Level DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI

RISK GRADING MATRIX

Setelah nilai dampak dan probabilitas diketahui, dimasukkan dalam table

SKOR RISIKO = DAMPAK X PROBABILITAS

Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko :

A. Proses Pemilihan Indikator Mutu

Pengendalian adalah keseluruhan fungsi atau kegiatan yang harus

Dalam gambar tersebut, pengidentifikasian masalah yang akan dipecahkan

A. Pencatatan dan Pelaporan

B. Pelaporan Program Kerja PMKP

Anda mungkin juga menyukai