PROGRAM KERJA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

TAHUN 2023

JL. DR SUSILO NO.54, PAHOMAN, TELUK BETUNG UTARA

KOTA BANDAR LAMPUNG,
TELEPON 0721-256256/259259 FAX 0721-266800
EMAIL : rsia.bunda.asy.syifa@gmail.com
 KATA PENGANTAR

Pertama-tama kami panjatkan puji dan syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa
karena akhirnya kami dapat menyelesaikan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien (PMKP) ini.
Kami mengucapkan terimakasih kepada para penyusun dan pihak yang telah
membantu menyediakan waktunya untuk menyelesaikan Program Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) ini.
Kami menyadari masih ada kekurangan yang terdapat dalam Program ini. Dengan
demikian, diharapkan dapat dilakukan revisi secara berkala sehingga kekurangan yang
ada saat ini dapat diperbaiki.
Akhirnya kami mengharapkan Program ini dapa tberguna sehingga pelayanan di
RSIA Bunda Asy-Syifa menjadi lebih baik. Untuk itu, saran dan kritik untuk perbaikandi
masa mendatang sangat kami nantikan.

ii
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ................................................................................................. ii

DAFTAR ISI ............................................................................................................. iii

BAB I PENDAHULUAN............................................................................................5
BAB II LATAR BELAKANG ................................................................................ 6
BAB III TUJUAN ...................................................................................................... 8
BAB IV KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN.................................... 9
BAB V JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN .................................................. 11
BAB VI EVALUASI DAN PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN.....12
BAB VII PENUTUP.........................................................................................................13

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

Rumah Sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks, padat
pakar dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di rumah sakit
menyangkut berbagai fungsi pelayanan, pendidikan, dan penelitian, serta mencakup
berbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Rumah sakit harus memiliki sumber daya
manusia yang professional baik dibidang teknis medis maupun administrasi kesehatan.
Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, rumah sakit harus mempunyai suatu ukuran
yang menjamin peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Program peningkatan mutu pelayanan kesehatan adalah program yang
berkelanjutan yang disusun secara objektif dan sistematik untuk memantau dan
mengevaluasi kualitas pelayanan kesehatan. Mutu adalah suatu konsep yang
komprehensif dan beraneka segi. Para ahli menyebutkan beberapa dimensi mutu yang
berbeda berdasarkan level kepentingan yang bergantung pada konteks dimana
penjaminan mutu dilaksanakan. Dimensi penjamin mutu antara lain kompetensi teknis,
akses pelayanan, efektivitas, hubungan interpersonal, efisiensi, kontinuitas, keamanan,
dan fasilitas. Dimensi-dimensi ini merupakan suatu kerangka kerja yang sangat berguna
yang dapat membantu para tim kesehatan untuk menjelaskan dan menganalisa masalah-
masalah mereka serta untuk mengukur sejauh mana mereka dapat memenuhi standar
program. Dimensi-dimensi mutu ini sesuai untuk pelayanan klinis dan manajerial yang
dapat mendorong peningkatan kualitas pelayanan kesehatan.
RSIA Bunda Asy-Syifa dituntut untuk memberikan pelayanan yang lebih baik
dan bermutu. Berkenan dengan hal tersebut sebagai tindak lanjut dari rangkaian kegiatan
upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSIA Bunda Asy-Syifa Tahun 2023
akan melaksanakan kegiatan penilaian indikator mutu pelayanan kesehatan.

5
 BAB II
LATAR BELAKANG

Pelayanan di rumah sakit selain memperhatikan mutu harus menjamin

keselamatan pasien di mana keselamatan pasien (patient safety) rumah sakit
adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman
yang meliputi asesmen risiko, identifikasi, dan pengelolaan hal yang
berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden,
kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi
solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya
cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan
atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
Asuhan pasien yang diberikan oleh tenaga medis, paramedis, dan
penunjang dapat terjadi berupa kejadian yang tidak diharapkan dan kondisi
yang mengakibatkan atau berpotensi cedera yang dapat dicegah, selanjutnya
disebut insiden keselamatan pasien. Insiden Keselamatan Pasien (IKP)
terdiri dari Kejadian Sentinel, Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian
Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC) dan Kondisi Potensial
Cedera Signifikan (KPCS).
Manajemen risiko adalah pendekatan proaktif untuk mengidentifikasi,
menilai, dan menyusun prioritas risiko, dengan tujuan untuk menghilangkan
atau meminimalkan dampaknya. Manajemen risiko rumah sakit adalah
kegiatan berupa identifikasi dan evaluasi untuk mengurangi risiko cedera
dan kerugian pada pasien, karyawan rumah sakit, pengunjung dan
organisasinya sendiri (The Joint Commission on Accreditation of
Healthcare Organizations/JCAHO). Manajemen Risiko Terintegrasi
adalah proses identifikasi, penilaian, analisis dan pengelolaan semua risiko
yang potensial dan kejadian keselamatan pasien. Manajemen risiko
terintegrasi diterapkan terhadap semua jenis pelayanan di rumah sakit pada
setiap level. Jika risiko sudah dinilai dengan tepat, maka proses ini akan
membantu rumah sakit, pemilik dan para praktisi untuk menentukan
prioritas dan perbaikan dalam pengambilan keputusan untuk mencapai
keseimbangan optimal antara risiko, keuntungan dan biaya.
Dalam praktek, manajemen risiko terintegrasi berarti menjamin bahwa
rumah sakit menerapkan sistem yang sama untuk mengelola semua fungsi-
fungsi manajemen risikonya, seperti patient safety, 5 kesehatan dan
keselamatan kerja, keluhan, tuntutan (litigasi) klinik, litigasi karyawan,
serta

6
risiko keuangan dan lingkungan. Jika dipertimbangkan untuk melakukan
perbaikan, modernisasi dan clinical governance, manajemen risiko menjadi
komponen kunci untuk setiap desain proyek tersebut.
- Menyatukan semua sumber informasi yang berkaitan dengan risiko dan
keselamatan, contoh: “data reaktif” seperti insiden patient safety,
tuntutan litigasi klinis, keluhan, dan insiden kesehatan dan keselamatan
kerja, “data proaktif” seperti hasil dari penilaian risiko; menggunakan
pendekatan yang konsisten untuk pelatihan, manajemen, analisis dan
investigasi dari semua risiko yang potensial dan kejadian aktual.
- Menggunakan pendekatan yang konsisten dan menyatukan semua
penilaian risiko dari semua jenis risiko di rumah sakit pada setiap level.
- Memadukan semua risiko ke dalam program penilaian risiko dan risk
register.
- Menggunakan informasi yang diperoleh melalui penilaian risiko dan
insiden untuk menyusun kegiatan mendatang dan perencanaan strategis.
Program manajemen risiko disusun setiap tahun berdasarkan daftar
risiko, yang diprioritaskan dalam profil risiko meliputi proses manajemen
risiko, integrasi manajemen risiko, pelaporan kegiatan program manajemen
risiko dan pengelolaan klaim tuntutan yang dapat menyebabkan tuntutan.
Rumah sakit perlu menggunakan pendekatan proaktif melaksanakan
manajemen risiko yang meliputi identifikasi (kejadian/insiden, sebab
kejadian/insiden, dan dampak), analisa, pengelolaan risiko, pengendalian
risiko, monitoring dan evaluasi. Failure Mode Effect and Analysis (FMEA)
adalah pendekatan proaktif dalam melaksanakan manajemen risiko
dilaksanakan dengan:
1. Identifikasi dari risiko
2. Menetapkan prioritas risiko
3. Pelaporan risiko
4. Manajemen risiko
5. Penyelidikan KTD
FMEA merupakan alat yang digunakan untuk melakukan analisa dari
akibat suatu kejadian yang berujung pada risiko tinggi dan dilaksanakan
setahun sekali.

7
 BAB III
TUJUAN

A. Tujuan Umum

Terlaksananya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dan

mengurangi risiko terhadap pasien dan staf dalam proses klinis maupun
lingkungan fisik dalam melaksanakan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di tiap unit pelayanan.

B. Tujuan Khusus

1. Meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien dan staf.

2. Meningkatkan kemampuan pemberi asuhan pelayanan, manajemen

dan staf.
3. Meningkatkan pelaksanaan pengelolaan risiko.

8
 BAB IV
KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

A. KEGIATAN POKOK
1. Pengukuran mutu indikator termasuk Indikator nasional mutu (INM), indikator mutu
prioritas rumah sakit (IMP RS) dan indikator mutu prioritas unit (IMP Unit)
2. Meningkatkan perbaikan mutu dan mempertahankan perbaikan berkelanjutan
3. Mengurangi varian dalam praktek klinis dengan menerapkan PPK/Algoritme Protokol dan
melakukan pengukuran dengan clinical pathway.
4. Mengukur dampak efisiensi dan efektivitasprioritas perbaikan terhadap keuangan dan
sumber daya misalnya SDM
5. Pelaporan dan Analisa Insiden Keselamatan pasien
6. Penerapan Sasaran keselamatan pasien.
7. Evaluasi kontrak klinis dan kontrak manajemen
8. Pelatihan semua staf sesuai perannya dalam program PMKP.
9. Mengkomunikasikan hasil pengukuran mutu meliputi masalah mutu dan capaian
datakepada staf.

B. RINCIAN KEGIATAN
1. Pengukuran mutu indikator termasuk Indikator nasional mutu (INM), indikator mutu
prioritas rumah sakit (IMP RS) dan indikator mutu prioritas unit (IMP Unit)
a. Indikator Nasional Mutu
b. Indikator Mutu prioritas Rumah Sakit
c. Indikator mutu prioritas unit (IMP Unit)

2. Meningkatkan perbaikan mutu dan mempertahankan perbaikan berkelanjutan

3. Mengurangi varian dalam praktek klinis dengan menerapkan PPK/Algoritme Protokol

dan melakukan pengukuran dengan clinical pathway.
a. Menetapkan 5 PPK/ CP layanan Halowbumil
b. Melakukan evaluasi kepatuhan pelaksanaan Clinical Pathwaynya
4. Mengukur dampak efisiensi dan efektivitasprioritas perbaikan terhadap keuangan dan
sumber daya misalnya SDM

9
5. Pelaporan dan Analisa Insiden Keselamatan pasien
a. Membuat regulasi terkait pelaporan Insiden Keselamatan pasien
b. Melakukan pelatihan dan sosialisasi tentang insiden keselamatan pasien
c. Membuat google form tentang pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
d. Melakukan analisa dan pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

6. Penerapan Sasaran keselamatan pasien.

Melakukan penerapan terhadap ke enam sasaran Keselamatan Pasien.

7. Evaluasi kontrak klinis dan kontrak manajemen

a. Evaluasi kontrak klinis
b. Evaluasi kontrak manajemen

8. Pelatihan semua staf sesuai perannya dalam program PMKP.

a. Pelatihan Dewas, Direktur & pimpinan Rumah Sakit
b. Pelatihan para PIC, pengumpul data dan validator
c. Pelatihan staf selain yang tersebut diatas

9. Mengkomunikasikan hasil pengukuran mutu meliputi masalah mutudan capaian

a. Sosialisasi mutu melalui papan pengumuman
b. Pada saat rapat bagian
c. Pada saat morning meeting

10
 BAB V
JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

A. Jadwal Kegiatan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

TAHUN 2023
No KEGIATAN J F M A MJ J A S O N D
A E A P E U U U E K O E
N B R R I N L G P T V S
1 Pengukuran mutu indikator termasuk Indikator
nasional mutu (INM), indikator mutu prioritas
rumah sakit (IMP RS) dan X X X X X X X X X X X X
indikator mutu prioritas unit (IMP Unit)

2 Meningkatkan perbaikan mutu dan

mempertahankan perbaikan berkelanjutan X X X X X X X X X X X X

3 Mengurangi varian dalam praktek klinis dengan

menerapkan PPK/Algoritme Protokol dan
melakukan pengukuran dengan X X X X X X X X X X X X
clinical pathway

4 Mengukur dampak efisiensi dan efektivitas

prioritas perbaikan terhadap keuangan dan
sumber daya misalnya SDM X X X X

5 Pelaporan dan Analisa Insiden Keselamatan

Pasien X X X X

6 Penerapan Sasaran keselamatan pasien. X X X X X X X X X X X X

7 Evaluasi kontrak klinis dan kontrak
manajemen. X X X X X X

8 Pelatihan semua staf sesuai perannya dalam

program PMKP. X X X X

9 Mengkomunikasikan hasil pengukuran mutu

meliputi masalah mutu dan capaian data kepada
staf. X X X X X X X X X X X X

11
 BAB VI
PENCATATAN, EVALUASI DAN PELAPORAN PROGRAM

A. Pencatatan
Data hasil pemantauan yang ditulis pada Form Pemantauan Indikator Mutu wajib
dikumpulkan di Tim Mutu dengan dilengkapi tindak lanjut dari setiap unit kerja atau
instalasi apabila indikator mutu tidak mencapai target yang telah ditetapkan. Tindak lanjut
yang dilakukan ini kemudian akan dievaluasi ulang untuk melihat apakah proses
perbaikan sudah terlaksana atau tidak.
Hasil pemantauan indikator mutu dikumpulkan oleh setiap instalasi dan unit kerja.
Data yang dikumpulkan masih merupakan data mentah yang belum diolah dan
dikumpulkan dalam bentuk form sehingga memudahkan untuk menginput danmengolah
menjadi informasi yang berguna. Tim Mutu selanjutnya akan memproses lebih lanjut data
yang telah terkumpul.

B. Evaluasi Dan Pelaporan

Hasil pengolahan dan analisa data dituangkan dalam bentuk laporan yang kemudian
akan dilaporkan kepada Direktur setiap 3 bulan sekali dalam Rapat Evaluasi Triwulan.
Disamping itu evaluasi tahunan juga dilakukan guna merangkum hasil pencapaian semua
instalasi dan unit kerja selama setahun.Evaluasi tahunan menghasilkan laporan tahunan
yang disampaikan / dilaporkan kepada Direktur dalam rapat managemen.
Rapat Evaluasi Triwulan dan Tahunan menghasilkan rekomendasi-rekomendasi yang
harus dilakukan oleh instalasi dan unit kerja. Rekomendasi yang dihasilkan merupakan
cara atau sarana untuk melakukan perbaikan dan pengembangan kualitas pelayanan.
Selanjutnya,Tim Mutu akan memantau pelaksanaan rekomendasi tersebut dan
melaporkan kembali kepada Direktur. Disamping itu laporan hasil pemantauan jugaakan
dipublikasimelalui media komunikasi yang ada rumah sakit.

12
 BAB VII
PENUTUP

Upaya pengendalian mutu pelayanan kesehatan di RS tidak bisa diwujudkan

hanya dengan upaya peningkatan kualitas pelayanan saja, akan tetapi dibutuhkan upaya
peningkatan sistem dan pemikiran yang holistik. Upaya peningkatan mutu pelayanan
dilakukan disemua unit pelayanan, baik pada unit pelayanan medik, pelayanan penunjang
medik, maupun pada unit pelayanan administrasi dan manajemen melalui program
jaminan mutu.Salah satu indikator yang digunakan untuk menilai kualitaspelayanan
rumah sakit dikatakan bermutu adalah pencapaian terhadap indikator klinik pelayanan
rumah sakit yang sesuai standar.

Ditetapkan : Bandar Lampung

Pada tanggal : 02 Januari 2023

dr. Bella Amelia Sefila Ahmad

Direktur RSIA Bunda Asy-Syifa

Disahkan,

Pada tanggal 2 Januari 2023

Dewan Pengawas
RSIA Bunda Asy-Syifa

dr. Erythrina M,MMRS

13