PROGRAM KERJA

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMPANA

KABUPATEN TOJO UNA-UNA
TAHUN 2023
 DAFTAR ISI

DAFTAR IS............................................................................................ 1
DAFTAR DIAGRAM .............................................................................. 2
BAB I PENDAHULUAN .................................................................……3
BAB II LATAR BELAKANG ................................................................ 4
BAB III TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS ................................. 5
BAB IV KEBIJAKAN MUTU ................................................................. 7
BAB V SASARAN MUTU ..................................................................... 8
BAB VI KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN ....................... 9
BAB VII PENCATATAN DAN PELAPORAN .......................................... 19
BAB VIII SUPERVISI DAN MONITORING ............................................21
 DAFTAR DIAGRAM

Diagram 1. Siklus Plan – Do – Study – Act ............................................... 7

 BAB I
PENDAHULUAN

Rumah sakit berkewajiban untuk meningkatkan mutu dan

mempertahankan standar pelayanan rumahsakit melalui penyelenggaraan
tata kelola mutu rumah sakit yang baik. Sejalan dengan Permenkes No 80
tahun 2020 disebutkab bahwa dalam penyelenggaraan fungsi tersebut di
rumah sakit dapat dibentuk komite sesuai dengan kebutuhan dan
perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi dalam rangka
meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien. Guna memenuhi
kebutuhan masyarakat dan rumah sakit atas penyelenggaraan tata kelola
mutu rumah sakit yang baik, perlu dibentuk suatu unit organisasi di
internal rumah sakit yang berfungsi mengoordinasikan penerapan mutu
dari setiap tata kelola pelayanan yang dilakukan oleh unit organisasi
lainnya di rumah sakit. Setiap Rumah Sakit wajib menyelenggarakan tata
kelola mutu. Tata kelola mutu sebagaimana dimaksud dilakukan untuk
meningkatkan mutu Rumah Sakit dan mempertahankan standar pelayanan
Rumah Sakit .
Dalam perkembangan masyarakat yang semakin kritis dalam memilih
layanan kesehatan yang terbaik, maka mutu layanan yang diberikan akan
menjadi dasar pertimbangan utama bagi pelanggan dalam memilih
pelayanan di suatu rumah sakit. Untuk menyikapi dinamika masyarakat
tersebut dan menyesuaikan dengan salah satu visi dan Misi RS yaitu
menjadi sebuah rumah sakit yang memberikan pelayanan bermutu dan
aman, maka upaya perbaikan mutu layanan dilakukan dengan komitmen
penuh dari seluruh civitas rumah sakit.
Seiring dengan pesatnya perkembangan teknologi terutama peralatan
medis disertai dengan munculnya jenis penyakit baru dan protokol klinis
yang terus berubah, maka upaya untuk mempertahankan dan
meningkatkan mutu pelayanan menjadi semakin kompleks, sehingga
pemantauan dan evaluasi yang terus menerus dalam hal mutu pelayanan
perlu dilakukan dan didukung oleh seluruh civitas rumah sakit melalui
kerjasama, komunikasi dan komitmen yang baik. Hal ini dilakukan untuk
mengetahui sejauh mana dimensi mutu pelayanan yang telah
diselenggarakan dapat memenuhi harapan pelanggan dan untuk
menentukan prioritas dan upaya peningkatan mutu pelayanan. Upaya
peningkatan mutu tersebut dilaksanakan dengan mempertimbangkan

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Ampana Page 1

Keselamatan Pasien, Kepuasan Pasien, Aspek Klinis, Efisiensi dan
Efektifitas.
Rumah sakit akan berkembang dengan baik jika dapat memberi
pelayanan yang berkualitas dan menjangkau masyarakat luas serta memberi
rasa yang aman dan nyaman kepada setiap pelanggannya.

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Ampana Page 2

 BAB II
LATAR BELAKANG

Rumah Sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang

kompleks, padat pakar dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena
pelayanan di rumah sakit menyangkut berbagai fungsi pelayanan,
pendidikan dan penelitian, serta mencakup berbagai tingkatan maupun
jenis disiplin. Agar rumah sakit harus memiliki sumber daya manusia yang
profesional baik di bidang teknis medis maupun administrasi kesehatan.
Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, rumah sakit harus mempunyai
suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
semua tingkatan.
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali
dengan penilaian akreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan
masalah pada tingkat input dan proses. Pada kegiatan ini rumah sakit
harus melakukan berbagai standar dan prosedur yang telah ditetapkan.
Rumah sakit dipicu untuk dapat menilai diri (self assesment) dan
memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang 1 telah ditetapkan.
Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur
yang lain, yaitu instrumen mutu pelayanan rumah sakit yang menilai dan
memecahkan masalah pada hasil (output). Tanpa mengukur hasil kinerja
rumah sakit tidak dapat dikertahui apakah input dan proses yang baik
telah menghasilkan output yang baik pula. Indikator rumah sakit disusun
bertujuan mengukur kinerja rumah sakit serta nyata sesuai standar yang
ditetapkan.
Mutu dan keselamatan sejatinya berakar dari pekerjaan sehari-hari
dari seluruk staf di unit pelayanan. Seperti staf klinis melakukan asesmen
kebutuhan pasien dan memberikan pelayanan. Program PMKP ini
membantu staf klinis agar dapat memahami bagaimana melakukan
peningkatan nyata dalam memberikan asuhan pasien dan menurunkan
risiko. Demikian pula staf non klinis dapat memasukkan standar dalam
pekerjaan sehari-hari mereka untuk memahami bagaimana suatu proses
dapat lebih efisien, sumberdaya dapat digunakan dengan lebih bijaksana
dan risiko fisik dapat dikurangi.
Program PMKP ini mempunyai kegiatan dengan spektrum yang sangat
luas pada rumah sakit, termasuk kerangka untuk meningkatkan kegiatan
dan menurunkan risiko yang terkait dengan munculnya variasi (ketidak
seragaman) dalam proses pelayanan. Program ini dapat terintegrasi dengan

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Ampana Page 3

program pengukuran yang sudah dilaksanakan, seperti hal-hal yang terkait
dengan kejadian yang tidak diantisipasi (manajemen risiko) dan
pemanfaatan sumberdaya (manajemen utilisasi).

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Ampana Page 4

 BAB III
TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS

A. Tujuan Umum
Meningkatnya Mutu dan Keselamatan pasien pelayanan Rumah Sakit
secara keseluruhan melalui penilaian kepuasan pelanggan dan
pencapaian indikator mutu pelayanan serta berorientasi pada
pemenuhan kebutuhan rasa aman, nyaman dan keselamatan pasien.
B. Tujuan Khusus
1. Terlaksananya sistem pemantauan mutu pelayanan Rumah Sakit
melalui indikator mutu pelayanan rumah sakit yang mencakup :
 Peningkatan mutu pelayanan disetiap unit/departeman (melalui
sasaran mutu)
 Peningkatan mutu klinis
 Peningkatan manajeman
 Peningkatan implementasi Sasaran Keselamatan Pasien
 Peningkatan mutu pelayanan Dokter dan Perawat
 Implementasi Alur Klinis
 Manajeman Resiko dan Insiden
 Menurunkan angka kejadian tidak diharapkan (KTD) maupun
Insiden Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Umum Daerah
Ampana
 Terlaksananya kegiatan pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan kejadian yang tidak diharapkan
2. Terlaksananya Akreditasi Rumah Sakit
3. Diperolehnya data akurat sebagai dasar pengambilan keputusan
dalam meningkatkan mutu pelayanan
4. Terlaksananya pemantauan kepuasan pasien/pelanggan terhadap
pelayanan yang diberikan
5. Dikenalinya berbagai harapan maupun keluhan terkait dengan
pelayanan yang telah diberikan
6. Meningkatnya kepuasan pasien terhadap pelayanan di Rumah Sakit
Umum Daerah Ampana
7. Terlaksananya pendidikan dan pelatihan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Ampana
8. Terciptanya lingkungan kerja yang aman dan nyaman
9. Meningkatnya kepercayaan masyarakat terhadap pelayanan di
Rumah Sakit Umum Daerah Ampana

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Ampana Page 5

 10. Terciptanya budaya keselamatan pasien di Rumah Sakit Umum
Daerah Ampana
11. Pemantauan terhadap mutu pelayanan oleh praktisi kesehatan
indipenden
12. Terlaksananya pemantauan data mutu terhadap kontrak klinis
dan non klinis

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Ampana Page 6

 BAB IV
KEBIJAKAN MUTU

1. Menggunakan metode PDSA (Plan – Do – Study _ Act) dalam setiap

upaya perbaikan mutu (Diagram 1)

2. Mengacu kepada standar Akreditasi Rumah Sakit yang berlaku

3. Menerapkan konsep Clinical Governance di semua lini rumah sakit yang
mencakup 4 komponen dasar, yaitu :
a. Sumber Daya Manusia yang mencakup proses rekrutmen, kredensial,
re-kredensial
b. Pengkajian Praktek Klinis
c. Pengakuan Eksternal
d. Pendidikan berkelanjutan
4. Pemilihan dan penetapan indikator sebagai alat ukur pencapaian
program yang ditetapkan
5. Peran Pimpinan Rumah Sakit :
a. Pimpinan Rumah Sakit menetapkan dan menyetujui focus, prioritas
program berdasarkan hasil dan analisa pencapaian tahun
sebelumnya. Pimpinan juga mendukung keberhasilan pelaksanaan
program mutu dengan menyediakan sarana dan prasarana yang
dibutuhkan
b. Setiap 3 bulan, pimpinan Rumah Sakit akan menerima laporan
evaluasi pelaksanaan program dari Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien untuk ditindak lanjuti.

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Ampana Page 7

 BAB V
SASARAN MUTU

Sasaran mutu Rumah Sakit mencakup :

1. Sasaran mutu yang ditetapkan Rumah Sakit dan mengacu kepada visi
dan misi Rumah Sakit dan rencana strategis yang sudah ditetapkan
2. Sasaran mutu departeman/unit mengacu pada sasaran mutu rumah
sakit yang dipilih berdasarkan kondisi dan kebutuhan
departeman/unit terkait, mempertimbangkan pencapaian mutu tahun
sebelumnya yang akan digunakan untuk proses perbaikan pelayanan
unit

Pengumpul data di departeman/unit terkait dilakukan oleh petugas

pengumpul data yang telah ditunjuk, data dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut perbaikan menggunakan metode PDSA (Plan Do Study Action) yang
difasilitasi oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Ampana Page 8

 BAB VI
KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

A. Penetapan dan Pemantauan Indikator Mutu

Indikator adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu
kegiatan dan merupakan variabel yang digunakan untuk menilai
perubahan. Indikator Rumah Sakit meliputi indikator mutu nasional,
indikator mutu unit dan indikator mutu prioritas. Indikator mutu unit
ditetapkan pimpinan untuk setiap unit sebagai acuan penilaian kinerja
unit.
1. Indikator Mutu Nasional
Indikator nasional mutu (INM) yaitu indikator mutu nasional yang
wajib dilakukan pengukuran dan digunakan sebagai
informasi mutu secara nasional dan merupakan tolok ukur yang
digunakan untuk menilai tingkat keberhasilan mutu pelayanan
kesehatan di fasilitas pelayanan kesehatan. Indikator mutu nasional
terdiri dari 13 indikator mutu.
2. Indikator Mutu Prioritas
Direktur dan pimpinan rumah sakit menetapkan Prioritas perbaikan
di tingkat rumah sakit yaitu perbaikan yang akan berdampak
luas/menyeluruh dan dapat dilakukan di berbagai unit klinis
maupun non klinis. Prioritas perbaikan tersebut harus dilakukan
pengukuran dalam bentuk indikator mutu prioritas rumah sakit
(IMP-RS). Pengukuran prioritas perbaikan tingkat rumah sakit
mencakup :
 Sasaran keselamatan pasien meliputi enam Sasaran
Keselamatan Pasien (SKP)
 Pelayanan klinis prioritas untuk dilakukan perbaikan misalnya
pada pelayanannya berisiko tinggi dan terdapat masalah dalam
pelayanan tersebut, seperti pada pelayanan hemodialisa serta
pelayanan kemoterapi. Pemilihan pelayanan klinis prioritas
dapat menggunakan kriteria pemilihan prioritas pengukuran
dan perbaikan.
 Tujuan strategis rumah sakit misalnya rumah sakit ingin
menjadi rumah sakit rujukan untuk pasien kanker. Maka
prioritas perbaikannya dapat dalam bentuk Key Performance
indicator (KPI) dapat berupa peningkatkan efisiensi,
mengurangi angka readmisi, mengurangi masalah alur pasien

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Ampana Page 9

 di IGD atau memantau mutu layanan yang diberikan oleh
pihak lain yang dikontrak.
 Perbaikan sistem adalah perbaikan yang jika dilakukan akan
berdampak luas/menyeluruh di rumah sakit yang dapat
diterapkan di beberapa unit misalnya sistem pengelolaan obat,
komunikasi serah terima dan lain-lainnya.
 Manajemen risiko untuk melakukan perbaikan secara proaktif
terhadap proses berisiko tinggi misalnya yang telah dilakukan
analisis FMEA atau dapat diambil dari profil risiko
Untuk memilih prioritas pengukuran dan perbaikan menggunakan
kriteria prioritas mencakup, jumlah yang banyak (High volume),
proses berisiko tinggi (High process), ketidakpuasan pasien dan staf,
kemudahan dalam pengukuranm ketentuan Pemerintah/Persyaratan
Eksternal, sesuai dengan tujuan strategis rumah sakit, memberikan
pengalaman pasien lebih baik (patient experience).
3. Indikator Mutu Unit
Pimpinan rumah sakit bersama pimpinan unit kerja berperan dalam
menetapkan indikator mutu unit kerja berdasarkan identifikasi
masalah di unit kerja yang ingin diperbaiki. Kepala Instalasi/Kepala
Ruang/Koordinator menerapkan pemilihan dan pengawasan penilaian
secara spesifik terhadap unit pelayanan yang mencakup hal-hal
sebagai berikut :
a) Penilaian Rumah Sakit secara menyeluruh dan peningkatan mutu
pelayanan klinis prioritas yang ditetapkan oleh Direktur, yang
terkait secara spesifik dengan departemen atau unit layanan
mereka
b) Penilaian yang terkait dengan prioritas unit layanan yang
membutuhkan perbaikan, yang secara spesifik untuk mengurangi
variasi, meningkatkan keselamatan untuk tindakan/tata laksana
berisiko tinggi, meningkatkan tingkat kepuasan pasien dan
meningkatkan efisiensi.
c) Penilaian spesifik di unit pelayanan ini juga diharapkan dapat
dipergunakan untuk melakukan evaluasi praktik profesional
berkelanjutan dari para Profesional Pemberi Asuhan (PPA).

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Ampana Page 10

B. Pelaksanaan Program Keselamatan Pasien
1. Penerapan tujuh langkah menuju keselamatan pasien rumah sakit,
meliputi :
a) Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien
b) Pimpin dan dukung staf anda
c) Integrasikan aktivitas pengelolaan resiko
d) Kembangkan sistem pelaporan
e) Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien
f) Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien
g) Cegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien
2. Pelaksanaan enam sasaran keselamatan pasien, meliputi :
a) Ketepatan identifikasi pasien
b) Peningkatan komunikasi efektif
c) Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
d) Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
e) Mengurangi resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
f) Pengurangan resiko pasien jatuh
3. Pelaksanaan pelaporan insiden keselamatan pasien
a) Pelaporan Insiden Sentinel, KTD, KNC dari masing-masing.
Bila terjadi insiden pada unit, maka unit melapor kepada
TimKeselamatan Pasien Rumah Sakit sesuai dengan Alur Kerja
Pengendalian Ketidaksesuaian Pelayanan.
b) Melakukan Amtrik Assesment
Sesudah laporan insiden diterima, amka Tim Keselamatan Pasien
Rumah Sakit akan membuat Risk Matrix Grading sesuai dengan
kasusnya.
c) Rekapitulasi pelaporan insiden
Melakukan rekapitulasi laporan insiden untuk dilakukan
pembahasan bersama sub komite Keselamatan Pasien Komite
PMKP dan Manajeman
d) Pembahasan laporan insiden
Pembahasan laporan insiden dilakukan seminggu satu kali dengan
dihadiri oleh pimpinan Rumah Sakit, Tim Keselamatan Pasien
Rumah Sakit, sub komite Keselamatan Pasien Komite PMKP
sertaunit terkait.
e) Tindak lanjut insiden
Dari hasil pembahasan, ditetapkan insiden yang akan dianalisa
untuk ditindaklanjuti. Tindak lanjut yang dilakukan dapat melalui

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Ampana Page 11

 pertemuan dengan unit/staff terkait atau pembuatan Root Cause
Analysis(RCA)/ FMEA untuk dapat dicari akar masalah dari
insiden yang terjadi, sehingga dapat diambil tindakan perbaikan.
f) Reassment/evaluasi keefektifan tindak lanjut
Setelah tindakan perbaikan dilakukan, maka perlu dievaluasi
keefektifan dari tindakan yang diambil, bila tidak terulang kejadian
yang sama maka dapat dibuat prosedur untuk mengatur hal
tersebut. Bila dari hasil evaluasi, tindakan perbaikan belum efektif
maka perlu dianalisa ulang untuk kembali dicari akar
permasalahannya.

C. Program Manajeman Resiko

Setiap tahun rumah sakit menyusun program manajemen risiko. Selain
program manajemen risiko, rumah sakit menetapkan regulasi
manajemen risiko rumah sakit sebagai acuan perencanaan dan
pelaksanaan manajemen risiko di rumah sakit. Regulasi manajemen
risiko rumah sakit yang meliputi :
1. Konteks
2. Ruang lingkup, tujuan dan kriteria untuk penilaian risiko
3. Tanggung jawab dan fungsi manajemen risiko
4. Pelatihan staf
5. Sebuah daftar risiko yang teridentifikasi keuangan dan bahaya
6. Ringkasan rencana-rencana risiko untuk risiko-risiko utama
7. Proses untuk berkomunikasi dengan para pemangku kepentingan

D. Standarisasi Asuhan Klinis Dan Evaluasi Prioritas Standar

Setiap Kelompok Staf Medis (KSM) memilih dan menetapkan panduan
praktik klinik yang dapat dilengkapi dengan alur klinis (clinical pathway)
dan/atau protokol klinis dan atau prosedur dan atau standing order
sebagai panduan dari asuhan klinik yang akan dilakukan evaluasi.
Implementasi standar pelayanan kedokteran di rumah sakit berupa
standar prosedur operasional yang disusun dalam bentuk panduan
praktik klinis (PPK) yang dapat dilengkapi dengan alur klinik/clinical
pathway (CP), protokol, algoritme, prosedur atau standing order.
Sasaran rumah sakit adalah :
 standardisasi proses asuhan klinik.
 mengurangi risiko dalam proses asuhan, teristimewa yang
berkaitan dengan keputusan tentang asuhan yang kritikal.

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Ampana Page 12

  memberikan asuhan klinik tepat waktu, efektif, menggunakan
sumber daya yang tersedia dengan efisien.
 memberikan asuhan bermutu tinggi secara konsisten
menggunakan "evidence based practices"
Rumah sakit dapat menyusun standar pelayanan kedokteran dengan
memakai referensi pedoman nasional pelayanan kedokteran atau
referensi dari organisasi profesi internasional sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. Panduan praktik klinis, alur klinis (clinical
pathway) atau protokol yang diseleksi untuk dilakukan evaluasi
memenuhi kriteria :
a) sesuai dengan populasi pasien yang ada dan misi
b) disesuaikan dengan teknologi, obat, lain sumber daya di Rumah
Sakit atau norma profesional yang berlaku secara nasional
c) dilakukan asesmen terhadap bukti ilmiahnya dan disahkan oleh
pihak berwewenang
d) disetujui resmi atau di gunakan oleh Rumah Sakit
e) dilaksanakan dan di ukur terhadap efektivitasnya
f) dijalankan oleh staf yang terlatih menerapkan pedoman atau
pathways
g) secara berkala diperbaharui berdasar bukti dan evaluasi dari
proses dan hasil proses
Karena panduan, alur dan protokol terkait dapat memberikan dampak
bagi beberapa unit pelayanan klinis, maka setiap Kelompok Staf Medis
diharapkan terlibat dalam pemilihan, penerapan dan evaluasi panduan,
alur dan protokol klinis di masing-masing Kelompok Staf Medis.
Mengingat penerapan panduan, alur, dan protokol di unit-unit
pelayanan klinis maka Kepala Instalasi/Kepala Ruang pelayanan klinis
agar terlibat dalam evaluasi penerapan panduan, alur, dan protokol
tersebut dengan menggunakan indikator-indikator mutu pada unit
tersebut. Setiap kelompik staf medis setiap tahun diharapkan mencapai
hal-hal sebagai berikut :
a) Setiap Ketua Kelompok Staf Medis menetapkan secara bersama
paling sedikit setiap tahun, 5 (lima) panduan praktik klinis untuk
diimplementasikan di unit pelayanan dengan memilih proses yang
diimplementasikan, misalnya sebuah diagnosis seperti PPOK,
tindakan
seperti pungsi pleura, populasi pasien seperti geriatri, penyakit
seperti pneumonia yang selanjutnya panduan ditetapkan

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Ampana Page 13

 berdampak terhadap keamanan dan mutu asuhan pasien serta
mengurangi variasi hasil yang tidak diinginkan.
b) Mengingat penerapan panduan, alur, dan protokol klinis di unit
pelayanan maka dalam pemilihan dan penetapan panduan, alur,
dan protokol agar melakukan komunikasi dan koordinasi dengan
unit pelayanan terkait agar dapat membantu penerapan dan
evaluasi penerapannya.
c) Menetapkan panduan pemilihan dan penyusunan panduan praktik
klinis, alur klinis (clinical pathway), dan/atau protokol klinis,
dan/atau prosedur, dan/atau standing order sebagai panduan
asuhan klinis dengan mengacu pada butir a) sampai dengan g) di
atas.
Setiap standar pelayanan pasien wajib dilakukan evaluasi berkala
terutama pada prioritas standar pelayanan klinis karena keterbatasan
rumah sakit. Evaluasi prioritas standar pelayanan kedokteran tersebut
dipergunakan untuk mengukur keberhasilan dan efisensi peningkatan
mutu pelayanan klinis prioritas rumah sakit. Evaluasi prioritas standar
pelayanan kedokteran dapat dilakukan melalui audit medis dan atau
audit klinis, dan dapat menggunakan indikator mutu.
Komite Medis bersama-sama dengan pimpinan pelayanan medis
melakukan monitoring kepatuhan staf medis/DPJP terhadap panduan
praktik klinis. Monitoring dapat dilakukan dengan melakukan evaluasi
ketepatan penggunaan obat, pemeriksaan penunjang medik, dan length
of stay (LOS) meskipun perpanjangan LOS banyak faktor yang terkait
dan tidak murni mengukur kepatuhan DPJP.
Direktur RS bersama-sama dengan Pimpinan medis, Ketua Komite
medis dan Kelompok Staf Medis terkait menetapkan paling sedikit 5
(lima) evaluasi prioritas standar pelayanan kedokteran berupa panduan
praktik klinis (PPK) atau alur klinis/ clinical pathway (CP) atau protokol,
algoritme, prosedur atau standing order yang dimonitor implementasinya
oleh Komite Medik dan atau Sub Komite Mutu Profesi.

E. Pelaksanaan Audit Medis/Audit Klinis

1. Penetapan Topik
2. Komite Medik bersama Komite PMKP rumah sakit mengadakan rapat
tahunan untuk menentukan topik audit klinik berdasarkan masukan
dari SMF. Penentuan topik juga memperhatikan masukan dari
Direksi dan pihak-pihak lain.

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Ampana Page 14

 3. Topik audit klinik ditentukan berdasarkan hasil review terhadap
audit tahun sebelumnya. Ditetapkan berdasarkan topik kasus
terbanyak, kasus sulit, kasus dengan biaya biaya tinggi dan kasusu
yang banyak menimbulkan keluhan.
4. Penyusunan Instrumen Audit Klinik Tim Mutu terdiri dari sekurang
kurangnya 3 orang : Dokter, Perawat dan Petugas Rekam Medis.
Anggota SMF terdiri dari sekurang-kurangnya 2 orang dokter. Tim
Mutu dan SMF menyusun dokumen awal audit Klinik yang terdiri
dari :
a. Latar Belakang
b. Instrumen audit : kriteria, standar, pengecualian dan sumber data
c. Sampel : penentuan besar sampel, dan cara pengambilan sampel
d. Pengumpulan data
e. Analisis data
f. Tindak lanjut
5. Penyusunan laporan akhir berdasarkan pengumpulan data kedua,
Komite Medik dan Tim Mutu Pelayanan melakukan review apakah
terdapat perbaikan atau tidak. Bila ada perbaikan maka audit
dinyatakan selesai. Bila tidak ada perbaikan maka perlu dilakukan
perbaikan rencana pada point E (tindak lanjut). Tim Mutu dan SMF
menyusun laporan akhir untuk disampaikan kepada Ketua Komite
Medik dan Direksi.

F. BUDAYA KESELAMATAN PASIEN

Direktur berkewajiban menciptakan dan mendukung budaya
keselamatan di seluruh area di RS sesuai peraturan perundang-
undangan. Budaya keselamatan di rumah sakit adalah sebuah
lingkungan yang kolaboratif di mana staf klinis memperlakukan satu
sama lain dengan hormat, dengan melibatkan dan memberdayakan
pasien dan keluarga. Pimpinan mendorong staf klinis pemberi asuhan
bekerjasama dalam tim yang efektif dan mendukung proses kolaborasi
interprofesional dalam asuhan berfokus pada pasien.
Budaya keselamatan juga merupakan hasil dari nilai-nilai, sikap,
persepsi, kompetensi, dan pola perilaku dari individu maupun
kelompok, yang menentukan komitmen terhadap keselamatan, serta
kemampuan manajemen rumah sakit, dicirikan dengan komunikasi
yang berdasarkan rasa saling percaya, dengan persepsi yang sama

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Ampana Page 15

 tentang pentingnya keselamatan, dan dengan keyakinan akan manfaat
langkah-langkah pencegahan.
Tim belajar dari kejadian tidak diharapkan dan kejadian nyaris
cedera. Staf klinis pemberi asuhan menyadari keterbatasan kinerja
manusia dalam sistem yang kompleks, dan ada proses yang terlihat dari
belajar dan menjalankan perbaikan melalui briefing. Keselamatan dan
mutu berkembang dalam suatu lingkungan yang mendukung kerja
sama dan rasa hormat terhadap sesama, tanpa melihat jabatan mereka
dalam rumah sakit.
Direktur RS menunjukkan komitmennya tentang budaya keselamatan
dan medorong budaya keselamatan untuk seluruh staf RS. Perilaku
yang tidak mendukung budaya keselamatan seperti:
a. Perilaku yang tidak layak (Inappropriate), seperti kata-kata atau
bahasa tubuh yang menyinggung perasaan sesama staf, misalnya
mengumpat, merendahkan atau memaki;
b. perilaku yang mengganggu (disruptive) antara lain perilaku tidak
layak yang dilakukan secara berulang, bentuk tindakan verbal atau
non verbal yang membahayakan atau mengintimidasi staf lain,
"celetukan maut" adalah komentar sembrono didepan pasien yang
berdampak menurunkan kredibilitas staf klinis lain, contoh
mengomentari negatif hasil tindakan atau pengobatan staf lain
didepan pasien, misalnya "obatnya ini salah, tamatan mana dia...?",
melarang perawat untuk membuat laporan tentang kejadian tidak
diharapkan, memarahi staf klinis lainnya didepan pasien, kemarahan
yang ditunjukkan dengan melempar alat bedah di kamar operasi,
membuang rekam medis diruang rawat
c. perilaku yang melecehkan (harassment) terkait dengan ras, agama,
suku termasuk gender;
d. pelecehan seksual.
Hal-hal penting menuju budaya keselamatan :
1) staf rumah sakit mengetahui bahwa kegiatan operasional rumah
sakit berisiko tinggi dan bertekad untuk melaksanakan tugas dengan
konsisten serta aman
2) regulasi serta lingkungan kerja mendorong staf tidak takut mendapat
hukuman bila membuat laporan tentang kejadian tidak diharapkan
dan kejadian nyaris cedera

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Ampana Page 16

 3) direktur mendorong tim keselamatan pasien melaporkan insiden
keselamatan pasien ke tingkat nasional sesuai dengan peraturan
perundang- undangan
4) mendorong kolaborasi antar staf klinis dengan pimpinan untuk
mencari penyelesaian masalah keselamatan pasien.
Komitmen organisasi menyediakan sumber daya, seperti staf,
pelatihan, metode pelaporan yang aman, dan sebagainya untuk
menangani masalah keselamatan. Masih banyak rumah sakit yang
masih memiliki budaya untuk menyalahkan suatu pihak yang akhirnya
merugikan kemajuan budaya keselamatan. Just culture adalah model
terkini mengenai pembentukan suatu budaya yang terbuka, adil dan
pantas, menciptakan budaya belajar, merancang sistem-sistem yang
aman, serta mengelola perilaku yang terpilih (human error, at risk
behavior, dan reckless behavior). Model ini melihat peristiwa-peristiwa
bukan sebagai hal-hal yang perlu diperbaiki, tetapi sebagai peluang-
peluang untuk memperbaiki pemahaman baik terhadap risiko dari
sistem maupun risiko perilaku.
Ada saat-saat individu seharusnya tidak disalahkan atas suatu
kekeliruan; sebagai contoh, ketika ada komunikasi yang buruk antara
pasien dan staf, ketika perlu pengambilan keputusan secara cepat, dan
ketika ada kekurangan faktor manusia dalam pola proses pelayanan.
Namun, terdapat juga kesalahan tertentu yang merupakan hasil dari
perilaku yang sembrono dan hal ini membutuhkan
pertanggungjawaban.
Misalnya kegagalan dalam mengikuti pedoman kebersihan tangan,
tidak melakukan time-out sebelum mulainya operasi, atau tidak
memberi tanda pada lokasi pembedahan.
Budaya keselamatan mencakup mengenali dan menujukan masalah
yang terkait dengan sistem yang mengarah pada perilaku yang tidak
aman. Pada saat yang sama, rumah sakit harus memelihara
pertanggungjawaban dengan tidak mentoleransi perilaku sembrono.
Pertanggungjawaban membedakan kesalahan unsur manusia (seperti
kekeliruan), perilaku yang berisiko (contohnya mengambil jalan pintas),
dan perilaku sembrono (seperti mengabaikan langkah-langkah
keselamatan yang sudah ditetapkan).
Beban kerja yang berlebihan serta stres yang mungkin terjadi pada
staff RS juga bisa mengarah pada perilaku yang tidak aman/berisiko,
karena itu rumah sakit perlu melakukan identifikasi jam kerja dan

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Ampana Page 17

 beban kerja serta stress yang mungkin bisa terjadi pada Profesional
Pemberi Asuhan (PPA), staf klinis, staf non klinis termasuk residen dan
peserta didik klinis lainnya. Bila ditemukan jam kerja dan beban kerja
yang berlebihan dan adanya stress maka rumah sakit perlu melakukan
upaya-upaya perbaikan.
Direktur melakukan evaluasi rutin dengan jadwal yang tetap dengan
menggunakan beberapa metode, survei resmi, wawancara staf, analisis
data, dan diskusi kelompok. Direktur mendorong agar dapat terbentuk
kerja sama untuk membuat struktur, proses, dan program yang
memberikan jalan bagi perkembangan budaya positif ini. Direktur harus
menanggapi perilaku yang tidak terpuji dari semua individu dari semua
jenjang rumah sakit, termasuk manajemen, staf administrasi, staf klinis,
dokter tamu atau dokter part time, serta anggota representasi pemilik.
Direktur melaksanakan, melakukan monitor, mengambil tindakan
untuk memperbaiki program budaya keselamatan di seluruh area di
Rumah Sakit Umum Daerah Ampana.

G. PELAKSANAAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN TERKAIT DENGAN

UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Sasaran Pendidikan dan Pelatihan upaya Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien :
1. Pimpinan Rumah sakit
2. Anggota komite peningkatan mutu dan Keselamatan pasien
3. PIC Data
Kegiatan Pelatihan dapat dilaksanakan di dalam rumah sakit maupun di
luar rumah sakit untuk mendukung terlaksananya program peningkatan
mutu rumah sakit.

H. PENETAPAN DAN PELAKSANAAN KEGIATAN PIC DATA

1. Pengajuan PIC Data Mutu
2. Penetapan SK PIC Data Mutu.
3. Sosialisasi kepada seluruh Instalasi/Unit
4. Pelatihan untuk PIC Data Mutu.
5. Pelaksanan kegiatan pertemuan rutin.
6. Penyusunan laporan.

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Ampana Page 18

I. PELAKSANAAN INTEGRASI PROGRAM TERKAIT MUTU,
KESELAMATAN PASIEN DAN MANAJEMAN RESIKO
1. Integrasi dengan Komite Medik, Komite Rekam Medis, Instalasi
Rekam Medis dan SMF
2. Integrasi dengan Sub Bagian Program dan Keuangan, Sub Bagian
Umum dan Seksi Pelayanan Penunjang Medis dan Non Medis
3. Integrasi dengan Bagian Kepegawaian terkait pendidikan dan
pelatihan
4. Integrasi dengan Unit Pelayanan (Instalasi Rawat Inap, Rawat Jalan,
Gawat Darurat dan Bedah)
5. Intergrasi dengan Instalasi Radiologi, Laboratorium, Farmasi dan
Rehabilitasi Medik
6. Integrasi dengan Instalasi Promosi Kesehatan Rumah Sakit, Instalasi
Teknologi Informasi, Instalasi Pelayanan Informasi dan Keluhan.
7. Integrasi program yang terkait dengan pencegahan dan pengendalian
infeksi (PPI)

J. STRATEGI
Untuk pencapaian tujuan program Peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Ampana maka disusunlah strategi
sebagai berikut :
1. Setiap petugas harus memahami dan menghayati konsep dasar dan
prinsip mutu pelayanan RSUD Ampana sehingga dapat menerapkan
langkah-langkah upaya peningkatan mutu di masing-masing unit
kerjanya.
2. Memberi prioritas kepada peningkatan kompetensi sumber daya
manusia di RSUD Ampana, serta upaya meningkatkan kesejahteraan
karyawan.
3. Menciptakan budaya mutu di RSUD Ampana, termasuk
didalamnyapengukuran indicator mutu di Rumah Sakit, survey
budaya keselamatan serta program mutu RSUD Ampana dengan
pendekatan P-D-S-A cycle.
4. Melaksanakan pemantauan 6 sasaran indikator keselamatan pasien,
budaya pelaporan insiden dan evaluasi insiden dengan grading serta
tindak lanjutnya.
5. Mengimplementasikan system manajemen resiko dan melaksanakan
kegiatan FMEA.

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Ampana Page 19

 BAB VII
PENCATATAN DAN PELAPORAN

A. PENCATATAN PROGRAM KERJA PMKP

1. Pencatatan dan pelaporan program PMKP dilaksanakan setiap akhir
kegiatan dan tiap triwulan pelaporan kegiatan dilaporkan kepada
Direktur RSUD Ampana secara periodik tiap triwulan melalui
pelaporan Realisasi Program Kerja Unit.
2. Pencatatan Indikator mutu, sensus harian dilakukan oleh unit
masing –masing. Laporan bulanan oleh unit tentang pencapaian
pemantauan indikator klinis, indikator manajemen, indikator sasaran
keselamatan pasien, dilaporkan kepada Tim Mutu untuk direkap dan
diterbitkan FTKP (Form Tidakan Korektif dan Pencegahan).
3. Pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien : Setiap terjadi
insiden keselamatan pasien unit langsung membuat laporan insiden
untuk dilaporkan kepada Tim Keselamatan Pasien. Setelah dilakukan
grading insiden, jika perlu dilaksanakan Root Cause Analysis maka
hasilnya dilaporkan kepada Direktur.
4. Identifikasi dan Penyususnan Daftar Resiko : Setiap
unitmengidentifikasi dan menyusun resiko-resiko yang terdapat di
unit masing-masing untuk kemudian dikumpulkan di sub komite
manajeen resiko untuk dibuatkan daftar resiko yang ada di Rumah
Sakit Umum Daerah Ampana.

B. PELAPORAN PROGRAM KERJA PMKP

Direktur menerapkan suatu struktur dan proses untuk memantau
dan melakukan koordinasi menyeluruh terhadap program yang ada di
Rumah Sakit. Tindakan ini memastikan adanya koordinasi di seluruh
seluruh unit pelayanan dalam upaya pengukuran dan perbaikan.
Koordinasi ini dapat tercapai melalui pemantauan dari Komite PMKP
dan Tim KPRS, bersama Instalasi/Unit lainnya. Koordinasi ini
mendukung pendekatan sistem untuk pemantauan kualitas dan
aktivitas perbaikan sehingga mengurangi duplikasi upaya peningkatan
mutu; misalnya terdapat dua departemen yang secara independen
mengukur suatu proses atau luaran yang sama. Direktur bertanggung
jawab melaporkan pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien kepada representasi pemilik sebagai berikut :

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Ampana Page 20

 1. Setiap tiga bulan yang meliputi capaian dan analisis dari indikator
mutu area klinis, area manajemen dan sasaran keselamatan pasien
dan capaian implementasi panduan praktik klinik dan alur klinis
serta penerapan sasaran keselamatan pasien
2. Setiap 6 (enam) bulan Direktur melaporkan penerapan keselamatan
pasien kepada representasi pemilik antara lain mencakup:
 jumlah dan jenis kejadian tidak diharapkan/insiden keselamatan
pasien serta analisis akar masalahnya;
 apakah pasien dan keluarga telah mendapatkan informasi tentang
kejadian tersebut;
 tindakan yang telah diambil untuk meningkatkan keselamatan
sebagai respons terhadap kejadian tersebut;
 apakah tindakan perbaikan tersebut dipertahankan.
3. Khusus untuk kejadian sentinel, Direktur Rumah Sakit wajib
melaporkan kejadian kepada pemilik dan representasi pemilik paling
lambat 2 X 24 jam setelah kejadian dan melaporkan ulang hasil
analisis akar masalah setelah 45 hari.
Representasi pemilik mengkaji dan merespon laporan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien, khususnya terkait dengan
capaian indikator yang masih rendah. Komunikasi informasi tentang
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara berkala
kepada staf merupakan hal yang penting. Alur komunikasi mutu ini
dilakukan melalui jalur yang efektif, seperti buletin, poster, pertemuan
staf, dan proses sumber daya manusia. Informasi yang diberikan antara
lain dapat berupa program baru atau program yang baru saja selesai,
perkembangan dalam pencapaian Sasaran Keselamatan Pasien, hasil
analisis kejadian sentinel atau kejadian tidak diinginkan lainnya,
ataupun penelitian terkini maupun program benchmark. Adapun
pelaporan internal di tingkat Rumah Sakit adalah sebagai berikut :
1. Laporan harian untuk unit yang berhubungan dengan laporan insiden
dilaporkan kepada Komite PMKP
2. Laporan bulanan oleh unit tentang pencapaian pemantauan dan
supervise indikator mutu nasional, indikator mutu prioritas rumah
sakit dan indikator mutu prioritas unit dilaporkan oleh Sub Komite
Mutu untuk direkap dan diterbitkan rekapan dalam bentuk laporan
bulanan
3. Laporan Tri Wulan untuk realisasi pencapaian program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien oleh Ketua Komite PMKP

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Ampana Page 21

 4. Laporan tahunan evaluasi pelaksanaan program PMKP oleh Ketua
Komite PMKP untuk dilaporkan kepada Pimpinan dan Pemerintah
Daerah

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Ampana Page 22

 BAB VIII
SUPERVISI DAN MONITORING

1. Seluruh jajaran manajeman Rumah Sakit Umum Daerah Ampana

secara berkala melakukan supervisi, monitoring dan evaluasi program
keselamatan pasien berkoordinasi dengan Komite Peningkatan Mutu
dan Keselamaran Pasien Rumah Sakit Umum Daerah Ampana
2. Komite Peningkatan Mutu dan Keselamaran Pasien Rumah Sakit
Umum Daerah Ampana secara berkala (paling lama 2 tahun)
melakukan evaluasi pedoman, kebijakan dan prosedur keselamatan
pasien yang dipergunakan di Rumah Sakit Umum Daerah Ampana
3. Komite Peningkatan Mutu dan Keselamaran Pasien Rumah Sakit
Umum Daerah Ampana melakukan evaluasi kegiatan setiap triwulan.

Ditetapkan di : Ampana
Pada tanggal : 29 Juni 2022
Direktur RSUD Ampana,

dr. NIKO, S.Ked, M.K.M, MM

Pembina, IV/a
NIP. 19811125 200902 1 001

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Ampana Page 0

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Ampana Page 0
 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMPANA
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
PLANNING OF ACTION TAHUN 2022

BULAN
NO KEGIATAN
JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER KETERANGAN
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 Penyusunan Panduan Komite PMKP
2 Penyusunan Program kerja
3 Penetapan Indikator Mutu Nasional
4 Penetapan Indikator Mutu Prioritas
5 Penetapan Indikator Mutu Unit
6 pelaporan Indikator Mutu Nasional
7 pelaporan Indikator Mutu Prioritas
8 pelaporan Indikator Mutu Unit
pendampingan dalam penyusunan dan
9 penetapan Standarisasi Asuhan Klinis
(PPK dan CP)
Evaluasi Prioritas Standar (Clinical
10
Pathway)
11 Penyusunan Panduan Keselamatan Pasien
12 Pelaksanaan Program Keselamatan Pasien
13 Audit sasaran keselamatan pasien
Pelaksanaan pelaporan insiden
14
keselamatan pasien
15 Pelaksanaan RCA (Situasional)
16 Menyusun Panduan Menejemen Risiko
17 Menyusun program manajemen risiko
18 Audit Menejemen Risiko
19 Pelaksanaan Audit Medis/Audit Klinis
20 Pelaksanaan Pendidikan Dan Pelatihan
Penetapan Dan Pelaksanaan Kegiatan PIC
21
Data
22 Pelatihan PIC
Pelaksanaan Integrasi Program Terkait
Mutu, Keselamatan Pasien Dan
23
Manajeman Resiko dengan Unit/ Komite
Terkait/ 3 bulan
24 Rapat rutin internal / bulan
25 Rapat evaluasi internal /3 bulan
26 Rapat bersama Direktur/Menejemen/ 3 BULAN
 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMPANA
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
PLANNING OF ACTION TAHUN 2023
BULAN
NO KEGIATAN JANUARI FEBUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 Pelaporan Indikator Mutu Nasional
2 Pelaporan Indikator Mutu Prioritas
3 Pelaporan Indikator Mutu Unit
4 Pelaporan Indikator Mutu RS
5 Pelaporan Mutu Klinis
pendampingan dalam penyusunan dan
6 penetapan Standarisasi Asuhan Klinis
(PPK dan CP)
Evaluasi Prioritas Standar (Clinical
7
Pathway)
Pelaksanaan Program Keselamatan
8
Pasien
9 Audit sasaran keselamatan pasien
Pelaksanaan pelaporan insiden
10
keselamatan pasien
11 Pelaksanaan RCA (Situasional)
12 Menyusun program manajemen risiko
13 Audit Menejemen Risiko
14 Pelaksanaan Pendidikan Dan Pelatihan
15 Pelatihan PIC
Pelaksanaan Integrasi Program Terkait
Mutu, Keselamatan Pasien Dan
16
Manajeman Resiko dengan Unit/ Komite
Terkait/ 3 bulan
17 Rapat rutin internal / bulan
18 Rapat evaluasi internal /3 bulan
Rapat bersama Direktur/Menejemen/ 3
19
bulan
 RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) KOMITE PMKP
TAHUN 2023

NO KEGIATAN (Time, Place, Occasion) Cara PIC Anggaran (Rp) Mekanisme Evaluasi
1 2 3 4 5 6 7
Setiap minggu ke IV bulan Staff
1. Mengumpulkan 1. Evaluasi dilaksanakan
berjalan di sekretariat sekretariat
Laporan tiap Unit oleh ketua Komite
PMKP PMKP
2. Membuat
- Sesuai Jadwal Kalender
laporan 2. Melaporkan ke Direktur
Pelaporan Indikator
1
Mutu Nasional - Program kerja Triwulanan 3. Melaporkan aplikasi mutu
fasyankes SIMAR Kemenkes
- Monev Indikator Mutu
- Validasi dan Publikasi
data mutu
- Unit terkait
Setiap minggu ke IV / 3 Staff Rp. 200.000,-
1. Mengumpulkan 1. Evaluasi dilaksanakan
bulan berjalan di sekretariat
Laporan tiap Unit oleh ketua Komite
sekretariat PMKP PMKP
2. Melaporkan ke Direktur
dilanjutkan pada
2. Membuat Representatif pemilik RSUD
- Sesuai Jadwal Kalender
Pelaporan Indikator laporan Ampana yaitu Dewan
2
Mutu Prioritas Pengawas.
- Program kerja Triwulanan
- Monev Indikator Mutu
- Validasi dan Publikasi
data mutu
- Unit terkait
 Setiap minggu ke IV / 3 Staff Rp. 200.000,-
1. Mengumpulkan 1. Evaluasi dilaksanakan
bulan berjalan di sekretariat
Laporan tiap Unit oleh ketua Komite
sekretariat PMKP PMKP
2. Melaporkan ke Direktur
dilanjutkan pada
2. Membuat Representatif pemilik RSUD
- Sesuai Jadwal Kalender
laporan
Pelaporan Indikator Ampana yaitu Dewan
3
Mutu Unit Pengawas.
- Program kerja Triwulanan
- Monev Indikator Mutu
- Validasi dan Publikasi
data mutu
- Unit terkait
1. Evaluasi Staff Rp. 500.000,-
Selama bulan januari-
Pendampingan capaian sekretariat
febuari 2023 di Ruang 1. Evaluasi dilaksanakan
dalam penyusunan penyusunan CP PMKP
rapat Lanati 2 RSUD oleh ketua Komite
dan penetapan dan PPK oleh tiap
4 Ampana
Standarisasi PPA
Asuhan Klinis (PPK 2. Evaluasi Tim
dan CP) - Sesuai Jadwal Kalender penyusunan CP
dan PPK 2. Melaporkan ke Direktur
Setiap minggu ke IV bulan Staff
Evaluasi Prioritas 1. Monitoring 1. Evaluasi dilaksanakan
berjalan berjalan di sekretariat
5 Standar (Clinical Lopran Bulanan oleh ketua Komite
sekretariat PMKP PMKP
Pathway) Ches meneger
- Sesuai Jadwal Kalender 2. Melaporkan ke Direktur
seluruh
Pelaksanaan Setiap hari bulan berjalan
1. melaksanakan staf RSUD 1. evaluasi dilaksanakan
6 Program di seluruh unit RSUD
program Ampana oleh Ketua dan Anggota
Keselamatan Pasien Ampana
keselamatan pasien keselamatan pasien
 seluruh
Setiap minggu ke III / 3 1. Monitoring staf RSUD
Audit sasaran
7 bulan berjalan di seluruh evaluasi Ampana 1. evaluasi dilaksanakan
keselamatan pasien
unit RSUD Ampana pelaksanaan oleh Ketua dan Anggota
keselamatan pasien keselamatan pasien
Setiap minggu ke IV / 3 Staff Rp. 200.000,-
1. Mengumpulkan 1. Evaluasi dilaksanakan
bulan berjalan di sekretariat
Laporan tiap Unit oleh ketua Komite
sekretariat PMKP PMKP
2. Melaporkan ke Direktur
dilanjutkan pada
2. Membuat Representatif pemilik RSUD
Pelaksanaan - Sesuai Jadwal Kalender
laporan Ampana yaitu Dewan
8 pelaporan insiden
Pengawas.
keselamatan pasien
- Program kerja Triwulanan
- Monev Indikator Mutu
- Validasi dan Publikasi
data mutu
- Unit terkait
Setiap hari bulan berjalan 1. Menerima staf dan Rp. 200.000,- 1. Evaluasi dilaksanakan
(Situasional) di seluruh Laporan tempat unit terkait oleh ketua Komite
unit RSUD Ampana 2. Melaporkan ke Direktur
2. Pengumpulan
data dan informasi

3. Pemetaan
Pelaksanaan kronologi Kejadian
Infestigasi berdasarkan
9
Sederhana atau Grading
RCA (Situasional) 4. identifikasi CMP
(RCA)
5. Analisis
Informasi
 6. Rekomendasi
dan rencana
Tindak Lanjut
bulan Januari-Juni 2023 unit terkait
1. Evaluasi dilaksanakan
di seluruh unit RSUD 1. Identifikasi
oleh ketua Komite
Ampana resiko Unit
2. Analisis Resiko 2. Melaporkan ke Direktur
Menyusun program
10 Unit
manajemen risiko
3. Evaluasi

4. Penyusunan
Profil Menrisk unit
Setiap minggu ke IV/ 3 1. Supervisi, Rp. 200.000,-
bulan berjalan di pemantauan dan 1. Evaluasi dilaksanakan
Audit Menejemen
11 sekretariat PMKP penanganan resiko oleh ketua Komite
Risiko
unit
2. Melaporkan ke Direktur
Pelaksanaan Situasioal Menyusun Staff Rp. 10.000.000,- 1. Evaluasi dilaksanakan
Rencana pelatihan sekretariat oleh ketua Komite
12 Pendidikan Dan
PMKP 2. Melaporkan ke Direktur
Pelatihan
28 maret 2023 di Ruang seluruh PIC Rp. 4.923.000,-
1. Evaluasi dilaksanakan
rapat Lanati 2 RSUD 1. menyusun RSUD
oleh ketua Komite
Ampana proposal pelatihan Ampana
13 Pelatihan PIC
2. pelaksanaan
kegiatan Pelatihan 2. Melaporkan ke Direktur
Setiap minggu ke IV/ 3 Staff Rp. 500.000,-
1. Mengundang sekretariat 1. Evaluasi dilaksanakan
Pelaksanaan bulan berjalan di
Komite terkait PMKP dan oleh ketua Komite
Integrasi Program sekretariat PMKP
2. Pelaksanaan komite 2. Melaporkan ke Direktur
Terkait Mutu,
- Sesuai Jadwal Kalender terkait
Keselamatan Pasien rapat Integrasi
14
 Keselamatan Pasien rapat Integrasi
14
Dan Manajeman - Program kerja Triwulanan
Resiko dengan Unit/
Komite Terkait/ 3 - Monev Indikator Mutu
- Validasi dan Publikasi
bulan
data mutu
- Unit terkait
Setiap minggu ke I bulan 1. Mengundang Staff Rp. 300.000,-
1. Evaluasi dilaksanakan
berjalan di sekretariat Staff sekretariat sekretariat
oleh ketua Komite
PMKP PMKP PMKP
2. Pelaksanaan
- Sesuai Jadwal Kalender
rapat 2. Melaporkan ke Direktur
Rapat rutin internal
15
/ bulan - Program kerja Triwulanan
- Monev Indikator Mutu
- Validasi dan Publikasi
data mutu
- Unit terkait
Setiap minggu ke III bulan 1. Mengundang Staff Rp. 300.000,-
1. Evaluasi dilaksanakan
berjalan di sekretariat Staff sekretariat sekretariat
oleh ketua Komite
PMKP PMKP PMKP
2. Pelaksanaan 2. Melaporkan ke Direktur
- Sesuai Jadwal Kalender
Rapat evaluasi rapat Integrasi
16
internal /3 bulan - Program kerja Triwulanan
- Monev Indikator Mutu
- Validasi dan Publikasi
data mutu
- Unit terkait
Setiap minggu ke IV/ 3 1. Mengundang Direktur Rp. 500.000,-
1. Evaluasi dilaksanakan
bulan berjalan di Direktur Staff dan Staff
oleh ketua Komite
sekretariat PMKP sekretariat PMKP sekretariat
 sekretariat
2. Pelaksanaan PMKP 2. Melaporkan ke Direktur
Rapat bersama - Sesuai Jadwal Kalender rapat bersama
17 Direktur/Menejemen Direktur
/ 3 bulan - Program kerja Triwulanan
- Monev Indikator Mutu
- Validasi dan Publikasi
data mutu
- Unit terkait
Total Rp. 18.023.000,-