PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA-UNA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMPANA

JL.Sultan Hasanuddin No.32 Ampana 94683 Sulawesi Tengah
TELP. (0464) 22069 FAX.(0464) 21163 e-mail : rsu_ampana@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Josevien Manuputty
NIP : 19610917 198812 2 001
Jabatan : Direktur RSUD Ampana

menyatakan bahwa :

Kegiatan DAK Bidang Kesehatan 2015 Subbidang Pelayanan Kesehatan Rujukan

akan digunakan untuk pembangunan/rehabilitasi:

1. Perawatan Klas III di RS

2. Kriteria DTPK : Ya/ Tidak **) Daerah Pemekaran : Ya/Tidak **)
3. Surat keterangan dari Dinas PU untuk rusak berat/total. Ada/Tidak ada**)
4. Foto bangunan yang akan di rehabilitasi. Ada/Tidak ada**)
5. Ketersediaan sumber daya manusia yang akan ditempatkan pada fasilitas
pelayanan kesehatan yang akan dibangun/direhabilitasi yaitu :
- Jumlah dokter Spesialis : 10 terdiri dari
Sp. A : 1, Sp. PD : 1 , Sp. B : 1, Sp. OG : 1, Sp. An : 1, Sp. PK : 0.
Spesialis lainnya yaitu : Sp. Rad : 1, Sp. M : 1, Sp. KK : 1, Sp. KJ :1 dan
Sp. S :1
- Jumlah dokter :7
- Jumlah dokter gigi :1
- Jumlah bidan : 18
- Jumlah perawat : 100
- Tenaga kesehatan lainnya terdiri dari ;
a. Analis kesehatan :6
b. Radiografer :2
c. Apoteker :3
d. Asisten Apoteker :9
e. Fisioterafis :2
f. Perawat Anastesi :2
g. Perawat gigi :1
h. Perekam medis :2
i. Nutrisionis :8
j. Teknisi elektromedis :1
k. Sanitarian :4
l. Administrator kesehatan : 2
m. Tenaga adm. Umum :3
2
6. Luas tanah : 426 m Rencana luas bangunan : 342,9 m2
7. Kebutuhan biaya : Luas bangunan x unit cost per m2 (standar Pemda
setempat) jadi : 342,9 x 2.500.000,- = Rp. 857.250.000- namun yang kami
 anggarkan sebesar Rp. 605.483.600,- sesuai perhitungan RAB oleh pihak
perncanaan yang akan dibiayai dari DAK Kesehatan 2015 dan
pendampingnya.
8. Pemda Prov/Kab/Kota akan menjamin biaya operasional fasilitas pelayanan
kesehatan yang akan dibangun/direhabilitasi tersebut.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat sebagai komitmen untuk mendukung

pelaksanaan DAK Kesehatan TA 2015.

Ampana, 4 November 2014

Direktur RSUD Ampana
Kabupaten Tojo Una-Una

dr. Josevien Manuputty

Nip. 19610917 198812 2 001

*) Pilih sesuai usulan dalam Rakontek DAK 2015 (poin I/II/III/IV/V pada form data dukung/form
RKA)
**) pilih salah satu