KOPERASI PEGAWAI NEGERI MITRA KARYA HUSADA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMPANA

Jln. St.Hasanuddin No.32 Ampana  / Fax.(0464) 21163/ 22069

SURAT PERMOHONAN KREDIT

ANGGOTA KPN MITRA HUSADA RSUD AMPANA

Kepada
Yth Kepala KPN Mitra Karya Husada RSUD Ampana
Di –
Ampana

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat / Jabatan :
Pekerjaan :
Alamat :
No Telp / HP :

Dengan ini mengajukan permohonan kredit kepada KPN Mitra Karya Husada
RSUD Ampana sebagai berikut :
Jumlah Kredit :
Jangka Waktu : Bulan
Potongan / Bulan : / Bulan
Tujuan Kredit :

Untuk pembayaran kembali kredit tersebut, saya bersedia di potong gaji/pensiun

dari instansi di mana saya bekerja/mendapat pensiun, serta bersedia untuk mematuhi
ketentuan yang di tetapkan oleh KPN Mitra Karya Husada RSUD Ampana.

Bersama ini pula saya lampirkan hal – hal sebagai berikut :

1. Foto Copy Slip Pembayaran Gaji Bulan Terakhir ( KITIR GAJI )

Mengetahui Ampana, 201

An. Direktur RSUD Ampana Pemohon,

NIP NIP