Yang terhormat,

Kepala Dinas Kesehatan

Kab. Kebumen
Di Kebumen

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : Binarosa Permata Sari S.Farm.,Apt
No. STRA : 19900326/STRA-UII/2016/243994
Tempat, tanggal lahir : Kebumen, 26 Maret 1990
Pendidikan terakhir : Profesi Apoteker
Tempat Praktik/Kerja : Apotek Bina Farma
Alamat Praktik lain** : Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Sruweng
Nomor Hp : 0891522121
E-mail : binarosap@gmail.com
No. Sertifikat Kompetensi : 15.1533/PP.IAI/III/2016
Tgl. Sertifikat Kompetensi : 26 Maret 2016

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) /
Surat Izin Kerja (SIK)* sesuai Peraturan Menteri Kesehatan No.889/MENKES/PER/V/2011
tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. fotokopi STRA yang dilegalisir oleh KFN;
b. surat rekomendasi dari organisasi profesi
c. pas foto berwarna ukuran 4 X 6 sebanyak 2 (dua) lembar
d. fotokopi KTP yang masih berlaku
Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih

Pemohon,

(………………………….)

Binarosa Permata Sari S.Farm.,Apt

Tembusan :
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah
* : diisi sesuai permohonan (SIPA / SIK)
** : untuk SIPA sebagai Apoteker Pendamping