Hal : Permohonan Surat Izin Praktik Apoteker

(SIPA) / Surat Izin Kerja (SIK)*

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Ambon
Di -
Ambon

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Lengkap : Trifena P. Mosse
2. No. STRA : 19880914/STRA-UBAYA/2014/237716
3. Tempat / Tanggal Lahir : Surabaya, 14 September 1988
4. Pendidikan Terakhir : S1- Apoteker
5. Tempat Praktik / Kerja : Puskesmas Passo
6. Alamat Praktik lain** : 1. Jl. Sisingamaraja, Passo
2. Apotek KAI Medika
7. Alamat Rumah : BTN Wayame blok IV no. 23, Ambon
Telp.
8. Nomor Hp : 085243404122
9. E-mail : prisca.mosse@gmail.com
10. No. Sertifikat Kompetensi : ……….…..………………………………………..
11. Tgl. Sertifikat Kompetensi : ……….…..………………………………………..
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Apoteker
(SIPA) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan No. 889/MENKES/PER/V/2011 tentang
Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
a. Fotocopy STRA yang dilegalisir oleh KFN
b. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik profesi atau surat keterangan dari
pimpinan fasilitas pelayanan kefarmasian atau dari pimpinan fasilitasi produksi atau
distribusi / penyaluran
c. Surat rekomendasi dari organisasi profesi (IAI = Ikatan Apoteker Indonesia)
d. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (Tiga) lembar untuk satu tempat
praktik dan 3 x 4 sebanyak 1 (satu) lembar
e. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku
f. Foto copy Surat Ijin Sarana Kefarmasian.
Demikian atas perhatiannya di ucapkan terima kasih

Ambon, 29 Agustus 2018

Pemohon

(Trifena P. Mosse, S.Farm., Apt)

Tembusan :
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur

* : diisi sesuai permohonan (SIPA / SIK)

** : untuk SIPA sebagai Apoteker Pendamping
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.Eka. M. Susanti, M.Kes
Jabatan : Kepala Puskesmas Passo
Alamat : Jl. Sisingamaraja, Passo

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Trifena P. Mosse, S.Farm., Apt
Tempat / Tanggal Lahir : Surabaya, 14 September 1988
Pendidikan / Tahun Lulus : S1 UBAYA/ 2014
Alamat : BTN Wayame blok IV no. 23, Wayame Ambon
No. STRA : 19880914/STRA-UBAYA/2014/237716

Adalah Apoteker Penanggung Jawab Puskesmas Passo yang beralamat di Jl. Sisingamaraja,
Passo
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ambon, 29 Agustus 2018

Yang Membuat Pernyataan

(dr.Eka M. Susanti, M.Kes)

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Trifena P. Mosse, S.Farm., Apt
Tempat / Tanggal Lahir : Surabaya, 14 September 1988
Pendidikan / Tahun Lulus : S1 UBAYA/ 2014
Alamat : BTN Wayame blok IV no. 23, Wayame Ambon
No. STRA : 19880914/STRA-UBAYA/2014/237716

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya sebagai Pemilik Sarana Apotek merangkap sebagai
Apoteker Penanggung Jawab di :
Nama Sarana : Apotek KAI Medika
Alamat : Jl. Ir. M. Putuhena, Poka

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ambon, 29 Agustus 2018

Yang Membuat Pernyataan

(Trifena P. Mosse, S.Farm., Apt)

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………
Tempat / Tanggal Lahir : ………………………………………………………
Pendidikan / Tahun Lulus : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
No. STRA : ………………………………………………………

Menyatakan bahwa saya tidak bekerja sebagai Penanggung Jawab di Sarana / Fasilitas
Kefarmasian yang lain dan bersedia menjadi Apoteker Penanggung Jawab / Apoteker Pendamping
di : Apotek / Instalasi Farmasi Rumah Sakit / Puskesmas / Klinik/ Toko Obat / PBF / PAK / Cabang
PBF / Cabang PAK / IKOT / IOT / Industri Alat Kesehatan / Industri PKRT / Industri Bahan Baku
Obat / Industri Farmasi Obat / Industri Kosmetik / ………………………..................... *)
……………………………………yang beralamat di jalan ……….....................................................

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ambon, ……………………

Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

(…………………………………)
 Ambon, …………………..

Lampiran : - Kepada,

Hal : Permohonan Pengunduran diri Yth. Bapak/Ibu Pemilik SaranaApotek

Apoteker Penanggung Jawab Di –

Ambon.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………

Tempat / Tanggal Lahir : ……………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………

Jabatan :
……………………………………………………………

No. STRA : ……………………………………………………………

Mengajukan Permohonan Pengunduran diri sebagai Apoteker Penanggung Jawab :

Nama Apotik : ……………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………

No. SIA : ……………………………………………………………

Sekaligus saya mengusulkan Apoteker Penanggung Jawab Pengganti saya, yaitu :

Nama : ……………………………………………………………

Tempat / Tanggal Lahir : ……………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………

No. STRA : ……………………………………………………………

Demikian surat permohonan pengunduran diri saya , atas perhatiannya saya ucapkan
terimakasih

Ambon,……………………

Yang Membuat Pernyataan

(……………………………)
 SURAT PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
No. KTP : ………………………………………………………

Menyatakan bahwa per tanggal .........................., kami telah menyetujui pengunduran diri :
Nama : ……………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………

Jabatan : ……………………………………………………………

Demikian surat persetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ambon,……………………

Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

(……………………………)
 SURATPERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………

Tempat / Tanggal Lahir : ……………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………

No. STRA : ……………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah mengunduran diri dan tidak lagi menjabat sebagai
Apoteker Penanggung Jawab di……………………………………………………........
jalan …………………………………………………….. .

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ambon,……………………

Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

(……………………………)