Formulir IV

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja

Perawat (SIKP)
Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Wonosobo
Di -
WONOSOBO

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama lengkap :......................................................................
Tempat/Tgl. Lahir :......................................................................
Jenis Kelamin :......................................................................
Lulusan :......................................................................
Tahun Lulusan :......................................................................
Nomor STR :. .....................................................................
Tempat Bekerja :......................................................................
Alamat Rumah :......................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Perawat (SIKP)
pada Dinas Kesehatan Kabupaten Wonosobo sesuai Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2013 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor HK 02.02/MENKES/148/I/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan
Praktek Perawat.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
a. foto kopi STR yang masih berlaku;
b. surat keterangan sehat dari dokter;
c. pas foto 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar;
d. surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan;
e. rekomendasi dari organisasi profesi.
Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih..

.........................................
Yang Memohon

(..................................)
*) Coret yang tidak perlu
 Formulir V
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik
Perawat (SIPP)
Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Wonosobo
Di -
WONOSOBO
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama lengkap : Rosyim Arifiyanto
Tempat/Tgl. Lahir : Wonosobo, 09 Oktober 1977
Jenis Kelamin : Laki- laki
Lulusan : D III
Tahun Lulusan : 2000
Nomor STR :. ..............................................................
Tempat Bekerja : RS PKU Muhammadiyah Wonosobo
Alamat Rumah : Ngadikusuman RT 11 RW V, kertek,
Wonosobo

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat
(SIPP) pada Kepala Dinas Kesehatan Wonosobo atas nama Bupati Kepala Daerah
Kabupaten Wonosobo sesuai Keputusan Menteri Kesehatan R.I Nomor 17 Tahun 2013
tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK
02.02/MENKES/148/I/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktek Perawat.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
a. foto kopi ijazah ;
b. foto kopi STR yang masih berlaku;
c. surat keterangan sehat dari dokter;
d. Fc. KTP dan KTA PPNI
e. pas foto 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar;
f. rekomendasi dari organisasi profesi.
g. Surat Keterangan kerja dari instansi/surat pengalaman kerja
Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Wonosobo, 23 Maret 2018

Yang Memohon

(Rosyim Arifiyanto)
 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK PERAWAT

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya perawat :

Nama : Rosyim Arifiyanto

Tempat/Tgl Lahir : Wonosobo, 09 Oktober 1977
Alamat : Ngadikusuman RT 11 RW V, kertek, Wonosobo
.........................................................................................
No. Telepon : 081327038239

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah memiliki tempat praktik mandiri
perawat, yang bealamat di Ngadikusuman RT 11 RW V, kertek, Wonosobo
Sarana dan prasarana yang telah tersedia dalam tempat praktik, antara lain
sebagai berikut ;
1. Fisik/Gedung : Denah gedung terlampir) Beserta Foto tempat Praktek
a. Ukuran/Luas gedung : 3x4m
b. Ruang tunggu : ada/tidak ada
c. Kamar mandi : ada/tidak ada
d. Spesifikasi dinding : permanen/tidak permanen
e. Ventilasi & penerangan : baik/cukup
f. Persediaan air : sumber air PDAM
2. Peralatan, meliputi : alat tenun, alat keperawatan/medik, alat rumah
tangga, dan alat pencatatan/pelaporan.
3. Alat Ksehatan dan obat bebas/bebas terbatas, sesuai kewenangan yang
saya miliki menurut ketentuan yang berlaku.
4. Adapun jarak tempat praktik dengan unit pelayanan kesehatan terdekat
(Puskesmas/RS) adalah 2 KM, sedangkan jarak dengan dokter terdekat 3 KM.

Demkian pernyataan ini saya buat sebenar-benarnya, apabila terdapat

ketidaksesuaian, maka saya bersedia mempertanggungjawabkan.

Wonosobo, 23 Maret 2018

Yang Menyatakan

(Rosyim Arifiyanto)
 SURAT PERNYATAAN
PERAWAT PRAKTIK MANDIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .......................................................................................
NIRA : .......................................................................................
NomorSIP : .......................................................................................
Alamat : .......................................................................................
.......................................................................................
Tempat/Tgl lahir : .......................................................................................
Pekerjaan : .......................................................................................

Menyatakan bahwa, saya sebagai perawat yang melaksanakan praktik mandiri

keperawatan :
1. Taat dan akan memenuhi kewajiban sebagai anggota PPNI sesuai dengan
AD/ART PPNI.
2. Menghayati dan mengamalkan kode etik keperawatan Indonesia
3. Aktif mengikuti dan mendukung kegiatan organisasi
4. Melaporkan hasil pelayanan praktik keperawatan kepada organisasi PPNI
dan Dinas Kesehatan Kabupaten
5. Bersedia sewaktu-waktu dibina baik perorangan maupun kelompok dalam
rangka menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan kepada masyarakat.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran.

Wonosobo, .................. 20....

Yang membuat pernyataan

Materai 3000

(......................................)
CHEKLIST DAFTAR PERALATAN DI RUANG PRAKTIK KEPERAWATAN

No Nama Alat Jumlah Keterangan

ada/tidak (√/-)
1. Laken 3
2. Selimut 3
3. Sarung bantal 3
4. Perlak 3
5. Handuk kecil 3
6. Washlap 5
7. Schem/penyekat 3
8. Mitella 3
9. Masker 5
10. Stetoskop 1
11. Tensimeter 1
12. Thermometer 3
13. Spatel lidah 3
14. Lampu senter 1
15. Timbangan beat badan 1
16. Bengkok 3
17. Gunting verban 2
18. Set ganti balut/rawat luka 2
19. Tromol 2
20. Korentang 1
21. Bak instrumen 2
22. Sterilisator 1
23. Tempat cuci tangan 1
24. Kom alkohol 2
25. Standard infuse 1
26. Pispot 3
27. Urinal 3
28. Meja periksa 1
29. Lemari 1
30. Meja instrumen 1
31. Set angkat jahit 2
32. Set jahit luka 1
33. Spuit giserin 1
34. PHN Kit
35. .....
36. .....
37. ....
38. ....
39. ....
40. ....

Pemohon

..............................
 DAFTAR OBAT MINIMAL
PRAKTIK MANDIRI PERAWAT

NO NAMA OBAT BEBAS JUMLAH KETERANGAN

Ada/Tidak Ada
1 Analgetik 10 tablet
2 Antipiretik 10 tablet
3 Anti Histamin 10 tablet
4 Anti emetik 10 tablet
5 Oralit 10 tablet
6 Norit 10 tablet
7 Obat Batuk (ekspektoran, 10 tablet
broncodilator dll)
8 Roboransia 10 tablet

ALAT PENCATATAN DAN PELAPORAN MINIMAL RUANG PRAKTIK

NO NAMA OBAT BEBAS JUMLAH KETERANGAN

Ada/Tidak Ada
1 Formulir catatan perawatan
2 Buku register
3 Buku ekspedisi
4 Alat tulis kantor
5 Formulir rujukan
6 ....
7 ....
8 ...

ALAT RUMAH TANGGA

NO NAMA OBAT BEBAS JUMLAH KETERANGAN

Ada/Tidak Ada
1 Meja tulis
2 Kursi
3 Filling cabinet
4 Jam dinding
5 Termos es/lemari es
6 Alat kebersihan
7 Pembuanagan sampah
a. Kering
b. Basah
c. Sampah medis
8 ...
9 ....

Pemohon

..............................
 Formulir V
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik
Perawat (SIPP)
Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Wonosobo
Di -
WONOSOBO
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama lengkap : Naifuddin Lutfi
Tempat/Tgl. Lahir : Wonosobo, 10 Desembar 1988
Jenis Kelamin : Laki- laki
Lulusan : D III
Tahun Lulusan : 2010
Nomor STR :. ..............................................................
Tempat Bekerja : RS PKU Muhammadiyah Wonosobo
Alamat Rumah : Jambusari RT 05 RW VII, kertek,
Wonosobo

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat
(SIPP) pada Kepala Dinas Kesehatan Wonosobo atas nama Bupati Kepala Daerah
Kabupaten Wonosobo sesuai Keputusan Menteri Kesehatan R.I Nomor 17 Tahun 2013
tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK
02.02/MENKES/148/I/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktek Perawat.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
h. foto kopi ijazah ;
i. foto kopi STR yang masih berlaku;
j. surat keterangan sehat dari dokter;
k. Fc. KTP dan KTA PPNI
l. pas foto 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar;
m. rekomendasi dari organisasi profesi.
n. Surat Keterangan kerja dari instansi/surat pengalaman kerja
Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Wonosobo, 23 Maret 2018

Yang Memohon

(Naifuddin Lutfi)
 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK PERAWAT

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya perawat :

Nama : Naifuddin Lutfi

Tempat/Tgl Lahir : Wonosobo, 10 Desembar 1988
Alamat : Jambusari RT 05 RW VII, kertek, Wonosobo
.........................................................................................
No. Telepon : 085643354449

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah memiliki tempat praktik mandiri
perawat, yang bealamat di Jambusari RT 05 RW VII, kertek, Wonosobo
Sarana dan prasarana yang telah tersedia dalam tempat praktik, antara lain
sebagai berikut ;
5. Fisik/Gedung : Denah gedung terlampir) Beserta Foto tempat Praktek
a. Ukuran/Luas gedung : 3x3m
b. Ruang tunggu : ada/tidak ada
c. Kamar mandi : ada/tidak ada
d. Spesifikasi dinding : permanen/tidak permanen
e. Ventilasi & penerangan : baik/cukup
f. Persediaan air : sumber air PDAM
6. Peralatan, meliputi : alat tenun, alat keperawatan/medik, alat rumah
tangga, dan alat pencatatan/pelaporan.
7. Alat Ksehatan dan obat bebas/bebas terbatas, sesuai kewenangan yang
saya miliki menurut ketentuan yang berlaku.
8. Adapun jarak tempat praktik dengan unit pelayanan kesehatan terdekat
(Puskesmas/RS) adalah 2 KM, sedangkan jarak dengan dokter terdekat 3 KM.

Demkian pernyataan ini saya buat sebenar-benarnya, apabila terdapat

ketidaksesuaian, maka saya bersedia mempertanggungjawabkan.

Wonosobo, 23 Maret 2018

Yang Menyatakan

(Naifuddin Lutfi)
 SURAT PERNYATAAN
PERAWAT PRAKTIK MANDIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .......................................................................................
NIRA : .......................................................................................
NomorSIP : .......................................................................................
Alamat : .......................................................................................
.......................................................................................
Tempat/Tgl lahir : .......................................................................................
Pekerjaan : .......................................................................................

Menyatakan bahwa, saya sebagai perawat yang melaksanakan praktik mandiri

keperawatan :
6. Taat dan akan memenuhi kewajiban sebagai anggota PPNI sesuai dengan
AD/ART PPNI.
7. Menghayati dan mengamalkan kode etik keperawatan Indonesia
8. Aktif mengikuti dan mendukung kegiatan organisasi
9. Melaporkan hasil pelayanan praktik keperawatan kepada organisasi PPNI
dan Dinas Kesehatan Kabupaten
10. Bersedia sewaktu-waktu dibina baik perorangan maupun kelompok dalam
rangka menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan kepada masyarakat.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran.

Wonosobo, .................. 20....

Yang membuat pernyataan

Materai 3000

(......................................)
CHEKLIST DAFTAR PERALATAN DI RUANG PRAKTIK KEPERAWATAN

No Nama Alat Jumlah Keterangan

ada/tidak (√/-)
41. Laken 3
42. Selimut 3
43. Sarung bantal 3
44. Perlak 3
45. Handuk kecil 3
46. Washlap 5
47. Schem/penyekat 3
48. Mitella 3
49. Masker 5
50. Stetoskop 1
51. Tensimeter 1
52. Thermometer 3
53. Spatel lidah 3
54. Lampu senter 1
55. Timbangan beat badan 1
56. Bengkok 3
57. Gunting verban 2
58. Set ganti balut/rawat luka 2
59. Tromol 2
60. Korentang 1
61. Bak instrumen 2
62. Sterilisator 1
63. Tempat cuci tangan 1
64. Kom alkohol 2
65. Standard infuse 1
66. Pispot 3
67. Urinal 3
68. Meja periksa 1
69. Lemari 1
70. Meja instrumen 1
71. Set angkat jahit 2
72. Set jahit luka 1
73. Spuit giserin 1
74. PHN Kit
75. .....
76. .....
77. ....
78. ....
79. ....
80. ....

Pemohon

..............................
 DAFTAR OBAT MINIMAL
PRAKTIK MANDIRI PERAWAT

NO NAMA OBAT BEBAS JUMLAH KETERANGAN

Ada/Tidak Ada
1 Analgetik 10 tablet
2 Antipiretik 10 tablet
3 Anti Histamin 10 tablet
4 Anti emetik 10 tablet
5 Oralit 10 tablet
6 Norit 10 tablet
7 Obat Batuk (ekspektoran, 10 tablet
broncodilator dll)
8 Roboransia 10 tablet

ALAT PENCATATAN DAN PELAPORAN MINIMAL RUANG PRAKTIK

NO NAMA OBAT BEBAS JUMLAH KETERANGAN

Ada/Tidak Ada
1 Formulir catatan perawatan
2 Buku register
3 Buku ekspedisi
4 Alat tulis kantor
5 Formulir rujukan
6 ....
7 ....
8 ...

ALAT RUMAH TANGGA

NO NAMA OBAT BEBAS JUMLAH KETERANGAN

Ada/Tidak Ada
1 Meja tulis
2 Kursi
3 Filling cabinet
4 Jam dinding
5 Termos es/lemari es
6 Alat kebersihan
7 Pembuanagan sampah
d. Kering
e. Basah
f. Sampah medis
8 ...
9 ....

Pemohon

..............................