Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik (SIP)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota ......................
Di
………………………………..
Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : .........................................................................
Alamat : .........................................................................
Tempat/ tanggal lahir : .........................................................................
Jenis kelamin : .........................................................................
Tahun Lulusan : .........................................................................
Nomor STR : .........................................................................
Nomor rekomendasi OP :..........................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP) untuk
tempat praktik yang ke …… dengan alamat di ......

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

a. fotokopi STR yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh KKI ;

b. surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari fasilitas
pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya (materai);
c. surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik;
d. pas foto berwarna ukuran 4 X 6 sebanyak 3 (tiga) lembar dan 3 x 4 sebanyak 2 (dua)
lembar;
e. surat persetujuan dari atasan langsung bagi Dokter dan Dokter Gigi yang bekerja
pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas
pelayanan kesehatan lain secara purna waktu.
f. Fotocopy KTP sebanyak 1 lembar

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

.....................,....................................
Pemohon ,
...............................
Perihal : Permohonan Surat Izin Klinik Kecantika Estetika(SI-KKE)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota ......................
Di
………………………………..
Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : .........................................................................
Alamat : .........................................................................
Tempat/ tanggal lahir : .........................................................................
Jenis kelamin : .........................................................................

Mengajukan permohonan kepada Bapak/Ibu untuk mendapatkan Surat Izin Klinik :

Nama Klinik :
Alamat :

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1. Surat Permohonan bermaterai 6000
2. Fotocopy KTP Pemohon yang masih berlaku
3. Fotocopy Status Tempat Usaha (bukti kepemilikan/izin penggunaan
bangunan/surat kontrak bagi yang menyewa bangunan)
4. Fotocopy NPWP
5. Fotocopy Izin Gangguan (HO) dan Surat Izin Tempat Usaha (SITU)
6. Fotocopy Akte Perusahaan (Bagi Usaha yang berbadan Hukum)
7. Pas Photo uk. 4 x 6 sebanyak 2 lembar
8. Surat pernyataan sebagai pemilik dan/ penanggungjawab teknis medis
9. Profil klinik yang akan didirikan meliputi struktur organisasi kepengurusan,
tenaga kesehatan, sarana dan prasarana, dan peralatan serta pelayanan yang
diberikan
10. Denah lokasi dan denah bangunan
11. Daftar obat kosmetik, obat-obatan dan implan yang digunakan
12. Daftar jenis dan tarif pelayanan

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

.....................,....................................
Pemohon ,
 ...............................
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)
atau Surat Izin Kerja Perawat (SIKP)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota ......................
Di
………………………………..
Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : ...
Alamat : ...
Tempat/tanggal lahir : ...
Jenis kelamin : ...
Tahun Lulusan : ...

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat
(SIPP)/ dan Surat Izin Kerja Perawat (SIKP) yang beralamat di....................

Sebagai bahan pertimbangan terlampir:

a. fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisir;

b. surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
c. surat pernyataan memiliki tempat praktik (materai);
d. pas foto berwarna terbaru ukuran 4 X 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;
e. rekomendasi dari organisasi profesi; dan
f. fotocopy KTP sebanyak 1 lembar

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

.....................,....................................
Pemohon ,

...............................
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Bidan/ dan
Surat Izin Praktik Bidan (SIKB/SIPB)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota ......................
Di
………………………………..
Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : ...
Alamat : ...
Tempat/ tanggal lahir : ...
Jenis kelamin : ...
Tahun Lulusan : ...

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Bidan/ dan
Surat Izin Praktik Bidan (SIKB/SIPB) yang beralamat di...............

Sebagai bahan pertimbangan terlampir:

a. fotokopi SIB/STR yang masih berlaku dan dilegalisir;

b. surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
c. surat pernyataan memiliki tempat praktik (materai);
d. pas foto berwarna terbaru ukuran 4 X 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;
e. rekomendasi dari organisasi profesi; dan
f. fotocopy KTP sebanyak 1 lembar

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

.....................,....................................
Pemohon ,

(...............................)
 Kepada Yth :
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten......
Di
......................................................

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
No. KTP :
Alamat :
Mengajukan permohonan kepada Bapak/Ibu untuk mendapatkan Surat Keterangan
Laik Hygiene Sanitasi Depot Air Minum sebagai dasar untuk mendapatkan izin usaha
dari Pemerintah Daerah, adapun :
Nama Depot Air Minum :
Alamat :
Bersama ini kami lampirkan fotokopi sebagai kelengkapan berkas permohonan Surat
Keterangan Laik Hygiene sebagai berikut :
a. Surat Rekomendasi atas hasil uji kelayakan air minum dan bangunan oleh Bidang
P2PL Dinas Kesehatan;
b. Fotocopi KTP Pemohon yang berlaku;
c. Fotokopi surat keterangan domisili Depot Air Minum ;
d. Denah Bangunan Depot Air Minum;
e. Pernyataan dan penunjukan sebagai penanggung jawab;
f. Fotocopi KTP penanggung jawab
g. Fotokopi Sertifikat Kursus/Pelatihan Depot Air Minum bagi penanggungjawab ;
h. Fotokopi Sertifikat Kursus/Pelatihan Depot Air Minum bagi operator
i. Pas Foto pemohon ukuran 3x4 (2 lembar) dan 4x6 (3 lembar);
j. Surat keterangan sehat dari puskesmas setempat bagi penanggungjawab dan
operator
k. Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan Dan Pemantauan Lingkungan Hidup
(SPPL) dari Badan Lingkungan Hidup
l. Surat Rekomendasi dari Asosiasi Depot Air Minum;
Demikian permohonan kami atas Surat Keterangan Laik Hygiene Sanitasi Depot Air
Minum yang kami kelola, kami ucapkan terima kasih.
.........................., ............................ 20
Pemohon,

( )
 Kepada Yth :
Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten.......
Di
..........................

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
No. KTP :
Alamat :
Mengajukan permohonan kepada Bapak/Ibu untuk mendapatkan Sertifikat Laik
Hygiene Sanitasi sebagai dasar untuk mendapatkan izin usaha dari Pemerintah
Daerah, adapun :
Nama Perusahaan :
Golongan :
Alamat Perusahaan :
Bersama ini kami lampirkan fotokopi sebagai kelengkapan berkas permohonan
Suertifikat Laik Hygiene sebagai berikut :
a. Surat Rekomendasi atas hasil uji kelayakan sampel makanan dan bangunan oleh
Bidang P2PL Dinas Kesehatan;
b. Fotokopi KTP Pemohon Yang Masih Berlaku;
c. Pas Foto Berwarna Ukuran 4x6 Sebanyak 3 (Tiga) Lembar Dan 3x4 Sebanyak 2
(Dua) Lembar;
d. Fotokopi Sertifikat Pelatihan/Kursus Higiene Sanitasi Bagi Pemilik/Pengusaha;
e. Denah Bangunan Dapur;
f. Surat Penunjukan Tenaga Sanitarian Atau Tenaga Yang Memiliki Pengetahuan
Higiene Sanitasi Sebagai Penanggung Jawab Jasaboga;
g. Fotocopi KTP yang ditunjuk sebagai Penanggung Jawab Jasaboga
h. Fotokopi Ijazah Tenaga Sanitarian Atau Sertifikat Pelatihan/Kursus Higiene
Sanitasi;
i. Fotokopi Sertifikat Kursus Higiene Sanitasi Bagi Penjamah Makanan Minimal 1
Orang.
j. Surat Penyataan Kesanggupan Pengelolaan Dan Pemantauan Lingkungan Hidup
(SPPL)
Demikian permohonan kami, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.
.................., ................. 20
Pemohon,

( )
Kepada Yth:
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota.............
Di
....................

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Umur :
No. KTP :
Alamat :

Mengajukan permohonan kepada Bapak/Ibu untuk mendapatkan Sertifikat Produksi

Pangan Industri Rumah Tangga (SPP-IRT). Bersama ini saya lampirkan berkas
permohonan Sertifikat tersebut sebagai berikut:
a. Formulir permohonan SPP-IRT
b. FC KTP pemilik IRT dan / Penanggungjawab
c. FC Surat keterangan atau izin usaha dari instansi yang berwenang / FC surat
pendaftaran Industri Kecil dari Disperindag Kab/Kota
d. Pas foto 3x4 (2 lembar) dan 4x6 (2 lembar)
e. Daftar Jenis yang diproduksi
f. Contoh rancangan label pangan
g. Denah bangunan
h. Peta lokasi
i. Domisili usaha
j. Daftar nama karyawan
k. Surat keteranagn berbadab sehat
l. Sertifikat Penyuluh Keamanan Pangan (PKP)

Demikian permohonan saya, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

.............,...........20....
Pemohon,

(................................)
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN ANAMBAS
DINAS KESEHATAN
Jalan Takari No. - TAREMPA 29791
Email : dinkes_kka@yahoo.co.id

FORMULIR
PERMOHONAN SERTIFIKAT PRODUKSI PANGAN INDUSTRI RUMAH TANGGA
(SPP-IRT)

1. Nama jenis pangan : ..................................................................

(sesuai nama jenis pangan IRT)

2. Nama dagang (jika ada) : ..................................................................

3. Jenis kemasan : ..................................................................

4. Berat bersih/isi bersih : ..................................................................

(g/mg/kg atau l/ml/kl)

5. Komposisi : ..................................................................

6. Proses Produksi : ..................................................................

7. Informasi tentang masa simpan

(kedaluwarsa) : ..................................................................

8. Informasi tentang kode produksi : ................................................................

9. Nama, alamat, kode pos : .................................................................

dan nomor telepon IRTP .................................................................
.................................................................

10. Nama pemilik : .................................................................

11. Nama penanggungjawab : .................................................................

.................., .................................
Pemilik/ Penanggungjawab

ttd
( .............................................................)

*) Coret yang tidak perlu